Medicina Familiar
Un 7,2% del total de los nacimientos en Chile corresponden a prematuros moderados y tardíos (32 a 36 + 6 semanas). En este artículo revisaremos la morbimortalidad, seguimiento y evaluación del crecimiento de este grupo de prematuros.
Agosto 2020
INTRODUCCIÓN
El parto prematuro es el que ocurre a una edad gestacional (EG) menor a 37 semanas. Se clasifica en 1:
A nivel mundial, un 9,6% del total de partos son prematuros y el 74% de estos son moderados y tardíos 2,3,4 En Chile, el 8,6% del total de partos del año 2017 fueron prematuros; 1,3% del total de nacidos vivos fueron clasificados como prematuros extremos y un 7,2% como prematuros moderados y tardíos 5
MORBIMORTALIDAD EN PREMATUROS MODERADOS Y TARDIOS
A las 34 semanas de EG la mortalidad neonatal es casi 10 veces mayor que la mortalidad a las 39 semanas7. A medida que la EG avanza este número se reduce, pero no desaparece.
Desde el año 2005, con el objetivo de acentuar la idea de que los prematuros de mayor EG no tenía mayores condiciones de riesgo, se optó por cambiar la terminología, y el grupo de niños pretérmino nacidos entre las 34 y 36+6 semanas pasó a llamarse “pretérmino tardío” 6.
¿Qué dice la evidencia con relación a este grupo?
Una revisión sistemática (RS) del año 2011 de moderada calidad metodológica evaluó la morbilidad a corto y largo plazo de los prematuros tardíos8. Si bien no se evaluó la calidad de los estudios primarios, esta RS permite orientarnos sobre la morbilidad más frecuente en prematuros tardíos, y estar atentos a pesquisarlas durante las supervisiones de salud.
Las tablas 1 y 2 resumen las principales morbilidades asociadas a este grupo, a corto y largo plazo respectivamente.
Tabla 1. Morbilidad a corto plazo.
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Variable |
RR (IC 95%) |
Variable |
RR (IC 95%) |
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Mortalidad neonatal |
5,9 (5,0 – 6,9) |
Hipoglicemia |
7,4 (3,0 – 18,1) |
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Síndrome Distrés Respiratorio |
17,3 (9,8 – 30.6) |
Problemas de alimentación |
6,5 (2,5 – 16,9) |
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Apnea |
15,7 (11,8- 20,9) |
Hipotermia |
10,8 (4,6- 25) |
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Enterocolitis necrotizante |
7,5 (3,3 – 17,3) |
Hiperbilirrubinemia |
2,8 (0,51 – 15,3) * |
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Hemorragia intraventricular |
4,9 (2,1 – 11,7) |
Hiperbilirrubinemia y requerimientos de fototerapia |
5 (1,7 – 14.6) |
Fuente: Elaboración propia a partir de Teune MJ, Bakhuizen S, Gyamfi Bannerman C, et al. A systematic review of severe morbidity in infants born late preterm. Am J Obstet Gynecol 2011;205:374.e1-9.8
Tabla 2. Morbilidad a largo plazo.
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Variable
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RR (IC 95%) |
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Mortalidad infantil
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3,7 (2.9- 4,6) |
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Alteraciones del neurodesarrollo
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Parálisis cerebral
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3,1 (2,3 -4,2) |
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Déficit intelectual
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1,5 (1,2 – 1,9) |
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Autismo
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0,72 (0,4- 1,3)* |
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*No significativo
Fuente: Elaboración propia a partir de Teune MJ, Bakhuizen S, Gyamfi Bannerman C, et al. A systematic review of severe morbidity in infants born late preterm. Am J Obstet Gynecol 2011;205:374.e1-98
SEGUIMIENTO DE PREMATUROS MODERADOS Y TARDIOS EN APS EN CHILE
La Norma Técnica para la supervisión de niñas y niños en la Atención Primaria de Salud1, elaborada por el Ministerio de Salud de Chile el año 2014, establece que el ingreso de la diada se debe realizar por matrona:
Posteriormente se deben realizar controles semanales hasta que cumplan las 40 semanas de edad gestacional corregida, y luego continuar con las supervisiones de salud habituales los 12 meses de edad corregida. Después del año, los controles sanos se realizan según edad cronológica.
2.I. CRECIMIENTO
Hasta las 40 semanas de edad corregida:
En los prematuros moderados se espera un incremento de 30gr/día, mientras que en los prematuros tardíos entre 20 -30 gr/día.
En Chile, la Norma Técnica para la supervisión de niñas y niños en la Atención Primaria de Salud indica que para evaluar el crecimiento de los niños prematuros moderados y tardíos se utilice las curvas de crecimiento intrauterino de Alarcón – Pittaluga hasta las 40 semanas de edad gestacional corregida1,10.
Así como existen estas curvas, existen otras que se utilizan en otras partes del mundo11, entre ellas las de Fenton 12, cuya ventaja es que sus tablas están diferenciadas por sexo y se extienden hasta las 50 semanas, lo que permite hacer mantener el seguimiento más allá de las 40 semanas.
Posterior a las 40 semanas de edad corregida1:
Posterior a las 40 semanas el incremento ponderal diario esperado debe ser mayor a 20gr/día.
Se sugiere evaluar el crecimiento con las curvas de la OMS.
2.II. ALIMENTACIÓN
Como primera opción, se sugiere fomentar y apoyar la lactancia materna (LM), idealmente exclusiva1. En caso de dificultades es importante recordar que en atención primaria contamos con el recurso de la clínica de lactancia.
La tabla 2 resume las recomendaciones de la Norma Técnica vigente1 para niños prematuros con mal incremento ponderal.
Tabla 2: recomendaciones de la Norma Técnica para la supervisión de niñas y niños en la Atención Primaria de Salud para niños prematuros con mal incremento ponderal 1
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Edad gestacional |
Tipo de alimentación previa |
Recomendación |
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Prematuros moderados |
LM exclusiva o predominante: |
Fortificar con leche purita mamá al 2.5% hasta los 2 meses de edad corregida o menos según curva de crecimiento, idealmente con sonda al dedo |
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Si la primera opción no es posible, se sugiere suplementar con leche purita fortificada al 7.5% con maltosa dextrina al 7.5% o con una fórmula de inicio (sin agregar maltosa dextrina). |
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Fórmula exclusiva o predominante |
Aumentar la frecuencia o volumen (alimentación a libre demanda) |
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Prematuros tardíos |
LM exclusiva o predominante: |
Ofrecer leche materna extraída alternada con pecho ya que este grupo se cansa al succionar |
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Fórmula exclusiva o predominante |
Aumentar la frecuencia o volumen (alimentación a libre demanda) |
Fuente: Elaboración propia a partir de la fuente citada.
2.III. SUPLEMENTACIÓN
El Zinc es un oligoelemento involucrado en crecimiento, diferenciación celular, transcripción de genes, metabolismo, función hormonal e inmune. Los recién nacidos pretérmino tienen un pool menor de zinc, ya que el 60% de su acumulación ocurre en el tercer trimestre del embarazo 14
Con respecto al fierro, existe una alta tasa de anemia ferropénica en prematuros alimentados con LM predominante1,15 Se recomienda verificar en cada control la suplementación correcta con fierro y solicitar hemograma con recuento de reticulocitos a los 4 meses de edad cronológica1,15 (Valores normales de hemoglobina son de 10 a 12 g/dl y recuento de reticulocitos 1,5%.)
La tabla 3 resume los suplementos recomendados para prematuros.
Tabla 3: Suplementos sugeridos para el prematuro1
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Características del niño |
Hierro (mg/kg/día) |
Zinc*** (mg/kg/día) |
Vitaminas ACD ** (basado en Vit D UI/día) |
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LME o predominante |
2* |
1* |
400 |
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Formula exclusiva o predominante PT Extremo |
1 |
– |
400 |
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Formula exclusiva o predominante PT moderado y tardío |
2* |
– |
400 |
Tabla 3. Elaboración propia a partir de la referencia citada.
* Se inicia a los dos meses postnatales de edad cronológica o desde duplicar el peso de nacimiento hasta el año de vida corregido
** Se inicia al mes de edad cronológica hasta el año de vida de edad corregida
*** Zinc se puede mezclar con las Vitaminas, pero no con el hierro.
2.IV DESARROLLO PSICOMOTOR (DSM)
Los niños prematuros moderados y tardíos presentan inmadurez al nacer y un mayor riesgo de retraso del desarrollo psicomotor1, 16. Se sugiere, por lo tanto, realizar una evaluación del DSM con los instrumentos sugeridos por la Norma Técnica para la supervisión de niñas y niños en la Atención Primaria de Salud1 o con otras escalas de evaluación, tales como Ages and Stages Questionnaires (ASQ)16, la cual se encuentra validada en Chile para los 8 y 18 meses de vida, y se debe aplicar según edad corregida.16
RESUMEN
La prematurez es una condición frecuente, y el mayor porcentaje corresponde a prematuros mayores a 32 semanas. El seguimiento de estos niños se realza en atención primaria y debe considerar algunos elementos claves:
REFERENCIAS