La rinitis alérgica es una enfermedad altamente prevalente, generalmente subdiagnosticada y subtratada. En esta revisión nos enfocaremos en el tratamiento de esta entidad.
2 de julio, 2019
Rinitis alérgica (RA):
Afección nasal inflamatoria mediada por inmunoglobulina E (IgE). Resulta de la introducción de alérgenos en un individuo sensibilizado1. Se definió en 1929 como un proceso que incluía 3 síntomas cardinales2: estornudos, obstrucción nasal y secreción de moco, además de exposición al alérgeno en el paciente alérgico.
Se puede clasificar como intermitente (síntomas < 4 días por semana o menos de 4 semanas consecutivas) y persistente (síntomas > 4 días por semana y al menos 4 semanas consecutivas)3.
La prevalencia de RA general varía entre el 22% y 41% en individuos de 18 a 75 años, aunque se puede subestimar considerablemente la prevalencia real4. En Chile no hay estudios serios epidemiológicos sobre RA en adultos. Un estudio de la Universidad de Chile (2013) estimó en población general una prevalencia del 15 – 30%5.
Como carga de enfermedad los pacientes con RA sufren una calidad de vida general y específica muy reducida. La RA afecta negativamente la calidad del sueño. La carga total reside en el deterioro del funcionamiento físico, social y financiero. El tratamiento conduce a una mejora en calidad de vida significativa2.
Tratamiento:
¿Qué tratamientos existen actualmente para el manejo de la RA?
Tabla 1: recomendaciones de tratamiento para la RA. Recomendaciones resumidas desde la Declaración de consenso internacional sobre alergias y rinología: rinitis alérgica (ICAR: AR) desarrollada para resumir la mejor evidencia relacionada con la RA2.
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Tipos de tratamientos: |
Características: |
Recomendación: |
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Evitar los alérgenos |
1.- Ácaros del polvo: La disminución de carga de ácaros de polvo incluye ropa de cama, uso de acaricidas, filtros de aire y uso combinado de estos6. Podría reducir síntomas. 2.- Mascotas: Podría haber beneficio mayormente en personas con asma, no es posible demostrar beneficio sólo en RA7. 3.- Polen: Evitar exposición en épocas de mayor polen. Se puede recomendar mantener ventanas cerradas en hogar, uso de filtros especiales en automóvil y disminuir actividad aeróbica8. |
Para 1, 2 y 3: Grade B + balance beneficio-daño
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Antihistamínicos (AH) orales H1 de 2° generación: (loratadina, cetirizina, desloratadina, levocetirizina)
(TRATAMIENTO de 1° LÍNEA) |
Altamente selectivos para el receptor H1, escasa penetración de la barrera hematoencefálica. Reducen síntomas en un 7% versus placebo y puede mejorar significativamente la calidad de vida. Actúan predominantemente sobre síntomas de prurito, estornudos y rinorrea, y conjuntivitis alérgica. Efecto moderado sobre la congestión nasal. Uso con regularidad en lugar de «según sea necesario» en la rinitis persistente2. Sin diferencias significativas con INCS en RA persistente. |
Grade A + beneficio > daño en antihistamínicos de 2° generación |
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Corticoides |
1.- Corticoides intranasales (INCS) (TRATAMIENTO 1° LÍNEA): Reduce todos los síntomas en un 17% versus placebo. Inicio de acción 6-8 horas. Efecto máximo hasta después de 2 semanas. Eficacia clínica similar para todos los INCS, pero distinta biodisponibilidad. Podría ser más eficaz que AH orales en RA intermitente. Efectos adversos: Irritación nasal local, dolor de garganta y epistaxis (10%). Se ha descrito presión intraocular elevada10. 2.- Corticoides inyectables: Metilprednisolona o betametasona al inicio de temporada de mayor polen. Ha demostrado mejoría sintomática. Dado efectos adversos sistémicos, no se recomienda2. 3.- Corticoides orales: Premedicación con prednisona durante 2 días antes de contacto con alérgenos mostró reducción de síntomas. Cursos de 4 días muestra alivio de los síntomas de RA, pero con recaída dentro de 7 días posteriores. Dado efectos adversos sistémicos, no se recomienda2. |
1.- Grade A + beneficio > daño
2.- Grade B + daño > beneficio
3.- Grade B + daño > beneficio |
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Soluciones salinas nasales |
Bien tolerada, barata, fácil de usar. Incluyen: solución salina hipertónica, solución salina isotónica, agua de mar. No hay diferencias significativas entre cada uno de estos. Tiene pequeño efecto beneficioso en reducción de síntomas y puede reducir terapia farmacológica. Utilizado como coadyuvante9. |
Grade A + beneficio > daño |
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Descongestionantes |
1.- Descongestionantes orales: (pseudoefedrina). Puede aliviar la congestión nasal en RA. Utilizado para el alivio de síntomas a corto plazo. Efectos secundarios: insomnio, nerviosismo, palpitaciones y aumento presión arterial2. 2.- Descongestionantes intranasales: (Xilometazolina y Oximetazolina). Se recomienda uso para manejo sintomático por pocos días, por riesgo de rinitis medicamentosa que podría ocurrir desde 3 días de tratamiento. Efectos secundarios: ardor nasal, sequedad y ulceración de la mucosa. Posible congestión de rebote cuando se usa a largo plazo11. |
1.- Grade agregado B + balance beneficio-daño
2.- Grade agregado B + posiblemente > daño si uso + de 3 días |
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Antagonistas del receptor de leucotrienos (LTRA) |
Reducción de síntomas y mejor calidad de vida en comparación con placebo. Eficacia reducida en comparación con otros agentes de primera línea (INCS; antihistamínicos). Puede ser una alternativa útil en contraindicación tanto para INCS como para antihistamínicos. En pacientes con RA y asma, LTRA puede contribuir al manejo de los síntomas de ambas enfermedades respiratorias12. |
Grade A + beneficio > daño + recomendación en contra en tratamiento primera línea. |
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Anticolinérgicos intranasales (bromuro de ipatropio) |
Uso principalmente para reducir la rinorrea. Inicio de acción rápido y vida media corta administrada hasta 6 veces por día, con menos del 10% de absorción. No hay beneficios significativos en el control de los síntomas que no sean la rinorrea. Efectos secundarios: sequedad nasal, irritación, epistaxis y ardor. Sin efectos sistémicos13. |
Grade B + beneficio > daño en rinorrea |
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Terapias alternativas |
Ninguno tiene evidencia de resultados positivos, pocos estudios, metaanálisis realizados no muestran mejoría sintomática. Sin riesgo de daño2.
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1.- Grade B + balance beneficio-daño 2.- Grade B + balance beneficio-daño 3.- Incierto |
Flujograma 1: Resumen indicaciones de manejo
Predom = predomina; St = síntomas; INCS = corticoids intranasales; AH = antihistamínicos; LTRA = Antagonistas del receptor de leucotrienos
Conclusiones:
La RA es una enfermedad altamente prevalente, que conlleva una importante carga de enfermedad. Es importante tener los conocimientos de las terapias que existen hoy en día, basado en la evidencia actual para mejorar la calidad de vida de los pacientes con RA.
Los tratamientos de primera línea para RA son AH orales e INCS. Podrían ser más efectivos en RA intermitente los INCS y sin diferencias significativas entre AH orales e INCS para tratamiento de RA persistente.
Es importante evaluar a cada paciente de manera individual y según predominio de síntomas, posibles comorbilidades y uso de tratamientos previos, elegir el mejor tratamiento para cada uno.
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