Medicina Familiar
REFLUJO GASTROESOFÁGICO DEL LACTANTE: ¿CUÁNDO ES PATOLÓGICO?
REFLUJO GASTROESOFÁGICO DEL LACTANTE: ¿CUÁNDO ES PATOLÓGICO?
Autor: Dra. María José Garib H. Residente Medicina Familiar PUCEditor: Dra. Pamela Rojas G. Médico Familiar PUC
Resumen portada: El reflujo gastroesofágico es una condición extremadamente frecuente en los lactantes, sin embargo solo en un porcentaje bajo de los casos hay una patología subyacente. En este artículo revisaremos cuando se debe sospechar que el reflujo de un lactante es patológico.
INTRODUCCIÓN:
El reflujo gastroesofágico (RGE) se define como el ascenso de contenido gástrico al esófago, con o sin exteriorización1. La regurgitación es el síntoma más visible y ocurre diariamente en el 50% de los lactantes2, pero se puede asociar también a vómitos o expulsión forzosa de contenido gástrico.
El peak del RGE ocurre a los 4 meses, y va disminuyendo de manera progresiva. A los 12 meses un 5-10% de los lactantes persiste con síntomas, y un porcentaje menor lo hace incluso a los 18 meses.
La definición de reflujo gastroesofágico por los criterios de ROMA III incluye:
Lactante sano de 3 semanas-12 meses con:
Dos o más regurgitaciones al día durante al menos 3 semanas
Ausencia de signos de alarma y ausencia de signos de alteraciones metabólicas, gastrointestinales o del sistema nervioso central que expliquen los síntomas3.
ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO (ERGE):
La enfermedad por reflujo gastroesofágico se define por la Academia Americana de Pediatría como “reflujo asociado a síntomas molestos o complicaciones”1. Estas complicaciones pueden ser locales (síntomas de esofagitis) o a distancia (ej: síntomas respiratorios).
La prevalencia de esta condición es variable, de 8,5 a 20%4,5, según lo reportado en pacientes de todos los grupos etáreos. En EEUU, la prevalencia de ERGE en lactantes reportada según una gran base de datos que usó la Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD-9) fue de 12,3%6
La ERGE incluye manifestaciones clínicas esofágicas y extraesofágicas. Esta condición, de gran utilidad para orientar hacia un reflujo patológico, no lo es durante el primer año de vida del lactante, ya que7:
se basa solo en síntomas (difíciles de expresar para un niño de esa edad),
no hay correlación estricta entre la clínica, el daño mucoso, y la alteración de los exámenes
los síntomas de reflujo no siempre resuelven con terapia de supresión ácida.
Tanto la Academia Americana de Pediatría como las Sociedades Norteamericana y Europea de Gastroenterología plantean que a la fecha no existe un síntoma o cluster de síntomas que puedan usarse con precisión para diagnosticar o predecir esofagitis u otras complicaciones de ERGE8.
¿CÓMO SOSPECHAR UN REGLUJO PATOLÓGICO?
1.-Clínica
Para diferenciar un reflujo fisiológico de uno patológico se debe evaluar la intensidad de los síntomas y la presencia de patología asociada. Para esto se sugiere buscar 7,9,10:
mal incremento ponderal (que puede orientar a alergia alimentaria o a infección)
vómitos biliosos (pueden orientar a una malformación gastrointestinal)
sangrado del tracto gastrointestinal (orienta a malformación, alergias alimentarias)
alteración de la deglución
vómito como síntoma predominante (puede ser la forma de presentación de una estenosis hipertrófica del píloro , más aún si éstos son persistentes y forzosos; de una enfermedad endocrina tal como una insuficiencia suprarrenal; o de un cuadro infeccioso como infección del tracto urinario)
síntomas o signos neurológicos, como macrocefalia (pueden orientar a una lesión intracraneal)
aparición de vómitos posterior a los 6 meses
2.-Exámenes complementarios
Los exámenes complementarios (radiografía esófago-estómago-duodeno, phmetría esofágica de 24 hrs, impedanciometría esofágica y endoscopía digestiva alta) tienen utilidad en1:
documentar la presencia de RGE
detectar complicaciones
establecer una relación causal entre el reflujo y los síntomas (como apnea y cianosis),
evaluar la eficacia del tratamiento
excluir otras condiciones clínicas.
Los exámenes complementarios NO son estudios de rutina en todo niño con reflujo, debiendo reservarse sólo para aquellos en los cuales no se observe un patrón de reflujo habitual, o exista mala respuesta al tratamiento inicial.
3.-Scores clínicos
Algunos scores clínicos han sido desarrollados para ayudar a identificar el reflujo patológico. Uno de ellos es el I-GERQ-R score (Infant Gastroesophageal Reflux Questionnaire Revised Score) 11, validado en 7 países, mayormente en centros de nivel terciario. En un estudio de validación 11 se demostró una buena consistencia interna del score (con un coeficiente alfa de Crohnbach de 0,86), diferencias estadísticamente significativas en los puntajes de los casos y los controles en todos los ítems, y correlación entre el puntaje asignado por los médicos y por los padres.
Este score considera los siguientes ítems como características de los pacientes con reflujo patológico:
disconfort con la regurgitación
alto volumen de regurgitación
rechazo alimentario cuando tiene hambre
detención de la alimentación cuando tiene hambre
llanto durante o después de la alimentación
llanto mayor de lo habitual
hipo
arqueamiento
duración del llanto,
frecuencia de regurgitación
apnea
cianosis.
Un puntaje mayor o igual a 16, según la cantidad y graduación de los síntomas, se plantea como positivo para la enfermedad por reflujo gastroesofágico (sensibilidad: 65%, especificidad: 100%). Se debe considerar que este score es confiable como medida de síntomas de ERGE, lo que permite descartar pacientes sanos sin ERGE, pero no tiene la precisión necesaria para diagnosticar la enfermedad.
Se debe considerar, además, que síntomas como “irritabilidad” son inespecíficos, y pueden ser atribuidos erróneamente a ERGE.
RESUMEN:
La gran mayoría de los cuadros de reflujo gastroesofágico son fisiológicos y disminuyen durante el primer año de vida, pudiendo extenderse en algunos casos hasta los 18 meses
Se debe pensar en reflujo patológico si hay sospecha de patología asociada o sintomatología muy intensa. Esto, con la complejidad que implica a edades tan precoces definir la intensidad de un síntoma.
En caso de sospechar una ERGE el diagnóstico diferencial es amplio. Existen algunos estudios complementarios que pueden orientar el diagnóstico diferencial, los que deben reservarse sólo para pacientes muy seleccionados.
REFERENCIAS
1.-Lighdale et al. Gastroesophageal Reflux: Management Guidance for the Pediatrician. Pediatrics 2013;131;e1684
2.-
Michail, et al.Gastroesophageal Reflux. Peds in Rev 2007; 28;101
3.-
Hyman et al. Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler. Gastroenterology. 2006 Apr;130(5):1519-26
4.-
Jung HK. Epidemiology of gastroesophageal reflux disease in Asia: a systematic review. J Neurogastroenterol Motil. 2011;17(1):14–27
5.-
Dent J, El-Serag HB, Wallander MA, Johansson S. Epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: a systematic review. Gut. 2005;54(5): 710–717
6.-
Van der Pol, R, Smits M, Van Wijt M, el al. Efficacy of Proton-Pump Inhibitors in Children with Gastroesophageal Reflux Disease. A Systematic Review. Pediatrics 2011: 127; 5: 925-35
7.-
Guevara et al. Reflujo gastroesofágico en pediatría. Rev Chil Pediatr 2011; 82 (2): 142-49
8.-
Vandeplas et al.Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines: Joint Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN) and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN), Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 2009; 49:498-547
9.-
Parashette et al.Vomiting.Peds in Rev 2013;34;307
10.-
Salvatore et al. Gastroesophageal Reflux and Cow Milk Allergy: Is There a Link?. Pediatrics 2002;110 (5): 972:84
11.-
Kleinman et al.The I-GERQ-R: Development and Validation as an Evaluative Instrument, Clin Gastroenterol 2006.4(5):588-96