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Referencias Clínicas Cirugía Digestiva Caso 26

Linfoma recidivado y úlceras secundarias perforadas en intestino delgado

Paciente sexo femenino, 25 años.

linfoma3

linfoma2

linfoma1

Antecedentes

Linfoma no Hodgkin cervical tratado hace 13 años.
Marcapasos por enfermedad del nodo sinusal.

Historia actual

En estudio por cuadro de baja de peso (10 kg) y dispepsia, se efectúa electivamente una gastroscopía que evidenció dos úlceras gástricas de aspecto neoplásico. Un día después evoluciona con dolor abdominal intenso, brusco de localización difusa. Consulta a las 10 horas de evolución del cuadro.

Examen físico

Hemodinamia estable con tendencia a la taquicardia – Afebril.
Deshidratación leve.
Abdomen distendido, blando, depresible con sensibilidad difusa a la palpación y signos de irritación peritoneal presentes- Ruidos hidraéreos disminuidos.

Tratamiento

Laparotomía exploradora, resección de intestino delgado y aseo

Protocolo: LMS e IU, abierto peritoneo se explora: -Liquido intestinal difuso, múltiples lesiones en intestino delgado, blanquecinas + – 3 -4 cms friables, varias perforadas, con adenopatías en todo mesenterio. Se palpan úlceras en estómago, no perforado. Hígado sin lesiones, resto n/e. Se realiza resección de yeyuno 60 cms, a 10 cms de Treitz, hasta intestino sin lesión macroscópica, con engrapadora cortante lineal carga azul. Anastomosis T-L en un plano corrido vicryl 3/0. Se reseca otra zona de 60 cms de íleon hasta intestino sin lesión macroscópica, con engrapadora cortante lineal carga azul. Anastomosis L-L en dos planos corrido vicryl 3/0. Quedando 140 cms de intestino sin lesiones evidentes. Cierre de brechas con vicryl 3/0 separado.
Aseo con abundante SF tibio. Compresas conforme, hemostasia satisfactoria. Cierre con PDS doble hebra corrido, con puntos de avance prolen 1/0. Grapas a la piel.

Evolución

Evoluciona con hemodinamia inestable, fiebre y dolor abdominal, se constata infección de la herida operatoria por enterococcus faecalis, se maneja en Unidad de Cuidados Intensivos.

Se completa estudio de patología de base por Equipo de Hemato-Oncología con biopsia de médula ósea normal y citometría de flujo que informa síndrome linfoproliferativo de inmunofenotipo B variedad leucemia linfática crónica. Se concluye LNH de células grandes con diseminación generalizada, etapa IVB, según acuerdo con los familiares se decide, manejo conservador, y manejo por Unidad de Cuidados Paliativos.

En fresco dos segmentos de intestino delgado de 60 y 72 cm de longitud. Superficie serosa blanquecino grisácea, en partes hiperémica, con cuatro perforaciones irregulares, de aproximadamente 1,5 cm de diámetro. Abiertos, mucosa blanquecino grisácea, donde se reconocen doce úlceras levemente solevantadas, bien delimitadas, con rodete hiperémico y fondo de aspecto necrótico, que comprometen todo el espesor del intestino, cuatro de ellas perforadas y una en uno de los bordes quirúgicos.

Infiltración transmural de pared de intestino delgado por linfoma no Hodgkin de células grandes, inmunofenotipo B.
6 linfonodos uno de ellos con infiltración focal por linfoma de células grandes.

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