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Referencias Clínicas Cirugía Digestiva Caso 10

Enfermedad de Crohn

Identificación: N.R.B., 40 años, dueña de casa.
Fecha de Ingreso: 21.07.98
Antecedentes: Cuadro de 8 años de evolución de crisis de dolor abdominal, náuseas, vómitos y diarrea intermitente. En 1994 es intervenida quirúrgicamente por cuadro de obstrucción intestinal, resecándose parte del íleon y diagnosticándose enfermedad de Crohn. Pocos meses después de la cirugía persiste con síntomas, iniciándose tratamiento médico (Azulfidina, prednisona y 6-mercaptopurina)
Motivo de Consulta: Dolor abdominal y dificultad para expulsar gases y deposiciones.

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Anamnesis

Desde hace seis meses la paciente presenta cuadro de dolor abdominal intermitente asociado a alteraciones de tránsito intestinal, con períodos de diarrea alternado con constipación. No ha habido respuesta a tratamiento médico.

Examen Físico

Afebril, eupneica, hemodinámicamente estable. Leve deshidratación.
Frecuencia cardíaca:70x’
Temperatura:afebril
Presión arterial:120/80 mm Hg
Abdomen distendido y sensible en hipogastrio donde se palpa una zona de empastamiento de aproximadamente 8 x 8 cm. Ruidos hidroaéreos aumentados de tonicidad.

Exámenes de Laboratorio

Leucocitos: 2.600/ mm3 Proteína: 5g/dl
Hemoglobina: 7.6 g/dl Albúmina: 3g/dl
Hematocrito: 22.6% Glucosa: 114 mg/dl
TP: 96%
Bilirrubina Total: 0.52
SGOT: 10
Fosfatasas Alcalinas: 72
Colesterol: 170

– Colonoscopía: Mucosa de todo el colon de carcterísticas normales. No se logra pasar la válvula ileocecal para observación del íleon terminal.

-Radiografía doble contraste intestino delgado

Dos zonas estenéticas próximas a la válvula illeocecal con dilatación de asas proximales.

– Ecografía abdominal:Engrosamiento de paredes de íleon terminal con estenosis del lúmen.

– TAC de abdomen

Compatible con ileítis terminal con formación de absceso por probable microperforación encubierta.

Manejo Inicial

Se transfundió glóbulos rojos y se optimizaron las condiciones generales de la paciente. Se programó electivamente para cirugía.
El 27.02.98 se somete a cirugía, encontrándose engrosamiento de la pared del íleon terminal y del meso. Adeherencias interasas con angulación y estrechez en dos zonas. Se realiza resección de 65 cm de íleon y ciego.

Evolución

Al tercer día postoperatorio se reinicia alimentación vía oral, siendo dada de alta al sexto día en buenas condiciones generales
Fecha de Egreso 02.08.98

Anatomía Patológica

Ileítis crónica transmural, con fístula transmural y proceso inflamatorio crónico granulomatoso a cuerpo extraño en tejido adiposo periileal.

Comentario

Caso típico de enfermedad de Crohn del intestino delgado. Remanente de intestino delgado de 165 cm. En controles postoperatorios posteriores la paciente se encuentra en buenas condiciones generales con 1 a 2 deposiciones al día.

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