Reconocimiento y manejo del Síndrome Hipertensivo del Embarazo (SHE) y sus complicaciones en Atención Primaria

Reconocimiento y manejo del Síndrome Hipertensivo del Embarazo (SHE) y sus complicaciones en Atención PrimariaAutor: Dr Benjamín Donoso R. Médico Familiar Mención Adultos PUCEditor: Dr Jorge Carvajal C. Ginecoobstetra PUC ;   Dra. Isabel Mora, Médico Familiar PUCIntroducción
El Sindrome Hipertensivo del Embarazo (SHE) es la complicación médica más frecuente del embarazo , ,4  y una de las principales causas de morbimortalidad materna y perinatal , . En EEUU el SHE afecta al 6-8 % de las gestaciones2,3 y en Chile se estima que corresponden al 7-15% . Pese a su relevancia, es frecuente que las competencias clínicas en su manejo no sean las adecuadas en el personal médico del nivel primario de atención.
El diagnóstico de SHE se efectúa con dos tomas ≥ 140/90 separadas por 6 horas con la paciente en reposo. El SHE es una entidad que comprende los siguientes tres subtipos: HTA crónica, HTA Gestacional y Preeclampsia (PE), siendo esta última la de mayor gravedad (Tabla 1). La causa de la PE no es conocida con precisión, si bien las teorías asignan responsabilidad a defectos en la invasión trofoblástica de las arterias espirales uterinas1,4, .Se produce una placenta isquémica debido a una penetración trofoblástica superficial, persistiendo arterias de menor diámetro y mayor resistencia que disminuyen el área de territorio que sintetiza sustancias vasodilatadoras tales como prostaciclinas y óxido nítrico. La placenta isquémica además libera factores hipertensógenos desconocidos, con citotoxicidad endotelial, efectos renales y mayor agregación plaquetaria.
Existen múltiples factores de riesgo conocidos para desarrollar PE (Tabla 2).
Tabla 1: Sindromes hipertensivos del embarazo1,2,3,4,5,6,
Hipertensión crónica
DEFINICIONES
Historia conocida de HTA preexistente o 2  tomas  PA ≥ 140/90 antes de las 20 semanas o después de las  12 semanas postparto
Sobre 150/100 debe recibir tratamiento1 , si bien se discute la utilidad de tratar la HTA leve a moderada4, ,
PA 140/90-159/109 : HTA leve
PA ≥ 160/110 : HTA severa4,5,6
PA > 180/100: emergencia HTA

TRATAMIENTO
No se recomienda la restricción de sal6.
No existen evidencias claras sobre el reposo en cama6
Objetivos del tratamiento : PA < 160/110 HTA no severa (< 160/110): primera elección es metildopa 500-2000 mg x día en 3-4 dosis diarias (en consultorios existen comprimidos de 250 mg), segunda línea si intolerancia a metildopa o tratamiento insuficiente: Nifedipino o Hidralazina. Pueden usarse betabloqueadores y labetalol VO. HTA severa (≥ 160/110): labetalol, nifedipino 10-20 mg SL, hidralazina VO 6 Antihipertensivo postparto de elección: metildopa. También pueden utilizarse nifedipino, labetalol, atenolol 6 En caso de haber usado metildopa durante el embarazo, se puede suspender al segundo día postparto y retomar su tratamiento habitual5 El tratamiento no previene la aparición de PE1 IECA y ARA II proscritos por fetotoxicidad demostrada, siempre suspenderlos. Tampoco deben usarse durante la lactancia 4,5,6 Evitar el uso de inhibidores directos de renina4 y diuréticos tiazídicos5 PREECLAMPSIA SOBREIMPUESTA Definición: HTA resistente, aparición o empeoramiento de proteinuria, aparición de condiciones adversas Morbilidad dada por PE sobreimpuesta y RCIU A mayor severidad mayor riesgo de PE sobreimpuesta Hipertensión gestacional (transitoria) DEFINICIONES HTA sin proteinuria después de las 20 semanas de gestación Antes denominada HTA inducida por la gestación Mayoría se resuelve postparto, antes de 42 días4 PREECLAMPSIA SOBREIMPUESTA 50% desarrollará PE Definición de PE: aparición de proteinuria o de condiciones adversas (síntomas, cambios bioquímicos o hematológicos)5 Preeclampsia DEFINICIONES HTA persistente y proteinuria (> 300 mg en 24 horas o > 1g/Lt muestra aislada) después de las 20 semanas de gestación
Presencia de edema ya no es criterio diagnóstico
Equivalencias Cinta reactiva (dipstick): 1+ 0,3 g/L 2+ 1 g/L 3+ 3 g/L (alta tasa falsos positivos)8,
Enfermedad multisistémica de etiología desconocida
Presentación insidiosa o fulminante
Aparición antes, durante el parto o incluso hasta 7 días postparto

PREVENCION
El calcio (1 g diario)es el único mecanismo efectivo de prevención demostrado 4, , especialmente en mujeres con baja ingesta de calcio6, , aunque también reduce la incidencia en población con ingesta normal.
AAS en dosis bajas (75 a 80 mg al día) podría ser efectiva en prevenir PE en mujeres de riesgo aumentado 2,4,6,8, , desde antes del embarazo y debe continuarse hasta el parto6. La AAS al menos reduce la severidad y retrasa el inicio de la PE.

 
PE leve: manejo expectante hasta 37 semanas
PE SEVERA: (cualquiera de los siguientes)
PA > 160/110
Proteinuria > 3 g /24 h
HELLP
Eclampsia
Compromiso de órganos blanco (condiciones adversas):
               Renal: ↓ VFG, oliguria < 500 cc /24 h, Insuficiencia renal aguda                SNC (edema cerebral): cefalea intensa, alteraciones visuales (escotomas, visión borrosa), hiperreflexia, clonus, tinnitus, fondo de ojo alterado (exudado, hemorragias, edema papila), compromiso de conciencia                Hepático: ↑ Transaminasas (TA), hemorragia subcapsular con dolor hipocondrio derecho o epigastralgia, sangrado intraabdominal                Cardiovascular: Edema pulmonar agudo                RCIU (< p5)                Uricemia > 5 mg/dL es característico de PES, su elevación se asocia con peores outcomes madre e hijo; sin embargo no es un criterio de severidad.
               Hemograma:Trombocitopenia < 100.000, esquistocitos, crenocitos (recuento plaquetas y morfología eritrocitos), hiperbilirrubinemia LDH elevado en hemólisis                Eclampsia                HELLP Como la proteinuria puede ser una manifestación tardía de la PE, debe sospecharse cuando aparece hipertensión de novo asociada con cefalea, alteraciones visuales, dolor abdominal o pruebas de laboratorio alteradas, especialmente trombocitopenia y enzimas hepáticas4 Complicaciones: Sindrome HELLP: variante de PE severa caracterizado por hemólisis, elevación TA y trombocitopenia. Su presentación es muy heterogénea, y debe sospecharse activamente frente a la presencia de epigastralgia en una embarazada de más de 20 semanas. El síndrome de HELLP complica el 20% de las PE7. Eclampsia: Una o más convulsiones generalizadas y/o coma en contexto de PE y en ausencia de otras condiciones neurológicas11 y en el contexto de una encefalopatía hipertensiva producida por daño endotelial. Se presenta en el 1% de todas las PE y en general presenta signos y síntomas premonitorios durante la semana previa7. El tratamiento de las convulsiones y la prevención de éstas se efectúa mediante Sulfato de Magnesio6. Frente al diagnóstico de PE Severa en atención primaria, se recomienda administrar Sulfato de Magnesio en dosis que se detallan más adelante antes de trasladar a la paciente.  Tabla 2: Factores de riesgo para Preeclampsia1,2,4, ,8   Factores asociados al embarazo:     Nuliparidad (primípara) Embarazo múltiple Historia familiar de PE Feto con anormalidades cromosómicas Mola hidatidiforme Factores médicos y maternos HTA crónica, HTA gestacional HTA o PE en embarazos anteriores Diabetes 1 y 2 Resistencia a la insulina IMC elevado > 35
Trombofilia hereditaria
Enfermedad renal crónica
Enfermedades autoinmunes como LES o sindrome antifosfolípido
Raza negra
Edad > 35 o < 20 años Intervalo entre embarazos > 10 años
El desarrollo de PE se asocia a riesgo elevado de muerte y enfermedad, materna y fetal. Entre las principales complicaciones de la PE se cuentan4: parto prematuro y sus consecuencias, RCIU, muerte fetal in utero o neonatal, eclampsia, síndrome HELLP, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI), insuficiencia renal aguda, insuficiencia hepática, complicaciones cardiovasculares y cerebrovasculares (eclampsia, AVE), coagulación intravascular diseminada (CID) y muerte. Se comprende entonces que el diagnóstico precoz, seguimiento y derivación oportunos son esenciales en su manejo adecuado en atención primaria.
Generalidades sobre el Manejo de la Preeclampsia Severa
Los objetivos son prevenir las convulsiones (desarrollo de eclampsia), reducir la PA para evitar el daño maternal y de órganos blanco2, por lo tanto todos los pacientes se hospitalizan para reposo absoluto y monitoreo cercano6.
Se utiliza Sulfato de Magnesio para prevenir la eclampsia6, tratamiento antihipertensivo monitorizado estrictamente, manejo cuidadoso de fluídos balanceando sobrecarga vs una volemia contraída que puede exacerbar la isquemia de órganos blanco.
El único tratamiento curativo para la preeclampsia es el parto, que será decidido por los especialistas. Se ha demostrado el beneficio de tratar con sulfato de magnesio a todas las mujeres con PE para prevenir el desarrollo de convulsiones, con un NNT de 109 para mujeres con PE moderada y de 63 para PE severa .
Es relevante para la realidad de la APS tener presente que la PE y eclampsia pueden desarrollarse hasta los siete días postparto, por lo cuál debemos estar atentos a sospecharla en una paciente puérpera con los cuadros clínicos anteriormente descritos. El mayor riesgo de eclampsia postparto ocurre durante las primeras 48 horas2
En nuestro contexto de APS, podríamos vernos enfrentados a 2 situaciones de urgencia que debemos estar preparados para manejar adecuadamente:
a) Manejo de la crisis de HTA en preeclampsia1,2,4,5
El objetivo es obtener valores de presión arterial entre 140/95 y 155/105, prefiriéndose el Labetalol 20 mg IV iniciales, se puede doblar la dosis a los 10 minutos hasta 80 mg o como alternativa Hidralazina 5-10 mg IV o 10 mg IM cada 15-30 minutos. Dada la baja disponibilidad de labetalol (y la no disponibilidad de hidralazina endovenosa en Chile), podría utilizarse el nifedipino VO como alternativa1 10 mg, repetir en 20 min hasta 4 veces. La OMS recomienda la hidralazina en lugares de escasos recursos .
b) El desafío de manejar una crisis de eclampsia con los medios de que se dispone en el box de reanimación de un CESFAM o SAPU.
La eclampsia puede ser precedida por PE o aparecer inesperadamente en paciente con elevaciones mínimas de PA y sin proteinuria. Aunque el mayor porcentaje de ellas ocurre antes del parto (53%), el 28% puede ocurrir en el período postparto, incluso después de 48 horas2, si bien la mayoría durante las primeras 24 horas. La crisis convulsiva debe ser manejada como otras crisis generalizadas, debiendo protegerse la vía aérea con el ABC y minimizar el riesgo de aspiración colocando a la paciente en decúbito lateral izquierdo, aspirando y administrando oxígeno. Se deben evitar las intervenciones innecesarias y iatrogénicas, siendo el sulfato de magnesio la droga de elección para el tratamiento de la crisis convulsiva eclámptica; dado que es más efectivo y previene la recurrencia de episodios mejor que el diazepam y la fenitoína6, , . En la tabla 3 se especifican los fármacos, sus dosis y vías de administración a manera de recordatorio. Las guías NICE recomiendan no utilizar diazepam ni fenitoína.5
Tabla 3 :Tratamiento de la eclampsia2,11
Sulfato de magnesio
Carga de 4-5 g IV en 20 minutos
Mantención a 2 g x hora
 
Presentación: ampollas de 5 ml   al 25 %.
Preparación:
Carga: 4 amp en 250 cc (5 gr) en 20 min
Mantención: 8 amp en 500 cc, infusión a 2gr/hr (100 cc/hr)
 
Conclusiones
El SHE es la complicación médica más frecuente del embarazo y es causa de importante morbimortalidad materna y perinatal, pudiendo originarse tres entidades, la HTA crónica, la HTA gestacional o la Preeclampsia (PE). Existen factores de riesgo conocidos para desarrollar PE, y se ha demostrado que el calcio y la aspirina pudieran prevenirla. Los objetivos centrales del manejo de estos cuadros son el diagnóstico precoz y el manejo oportuno con el control de la presión arterial para evitar el daño maternal y de órganos blanco y prevenir y tratar el desarrollo de convulsiones maternas (eclampsia) mediante el uso de sulfato de magnesio. La emergencia hipertensiva y la eclampsia son dos complicaciones severas que pueden ser manejadas como primera línea en atención primaria.
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