Medicina Familiar
¿QUE LAXANTE USAR EN PACIENTES ADULTOS CON CONSTIPACIÓN CRÓNICA?
¿QUE LAXANTE USAR EN PACIENTES ADULTOS CON CONSTIPACIÓN CRÓNICA?Autores: Autor: Dra. Carolina Jaña Pozo. Residente Medicina Familiar PUC.Editor: Dra. Luz Eugenia Montero Ossandón. Docente Medicina Familiar PUC.INTRODUCCIÓN
La constipación es un problema frecuente, según una revisión norteamericana afecta entre el 2 y el 27% de las personas dependiendo de factores demográficos y la definición usada. Se presenta en todas las edades, es más común en mujeres (proporción 2 :1), raza negra y adultos mayores de 65 años (1). Es causa frecuente de consulta, 2.5 millones de consultas médicas al año en USA y costos en medicamentos de cientos de millones de dólares (2).
Un intento por estandarizar el diagnóstico de constipación crónica funcional es el consenso de los criterios de Roma III (3). La define como una alteración funcional del colon que se presenta como dificultad persistente o aparentemente defecación incompleta; también puede estar caracterizada por: necesidad de realizar esfuerzo, deposiciones duras, «llamadas improductivas», deposiciones infrecuentes o evacuación incompleta, (3). EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO
Una vez que hemos evaluado al paciente, descartando causas secundarias y valorado la presencia de banderas rojas (2,4) (Tabla 1), podemos iniciar el tratamiento más adecuado.Tabla 1: Banderas Rojas
Inicio en edad mayor de 50 años.
Inicio brusco o cambio de patrón.
Historia familiar de cáncer de colon.
Sangrado anal.
Pérdida de peso.
Anemia.
Test de hemorragias ocultas(+)
Otras: Fiebre, vómitos, dolor abdominal o rectal
Lo recomendado es iniciar medidas generales con cambios dietéticos: aumento de la ingesta de agua y de fibra, aumentar el ejercicio físico e ir controlando respuesta y adherencia12. Sólo a aquellos pacientes que no responden a las medidas previas o que no pueden realizarlas, se les adicionará laxantes.
Hay diversas familias de laxantes (Tabla 2) que están clasificados según su mecanismo de funcionamiento (5). Tabla 2: Tipos de laxantes más usados
1-Formadores de masa: psyllium (ispagula husk), metil celulosa.2-Agentes osmóticos
Azúcares: Polietilenglicol (PEG), lactulosa, sorbitol.
Salinos: Citrato e hidróxido de magnesio, fosfato de sodio.3-Estimulantes: Bisacodilo, cáscara sagrada, sen, picosulfato de sodio, fenoftaleína.
En general los más estudiados son los formadores de masa y los osmóticos, que se han catalogado como bastante seguros y cuya acción se comienza a los 2 ó 3 días de iniciado el uso. Los estimulantes son más económicos y tienen una acción más precoz (6 a 12 hrs.), pero en la literatura se han asociado a mayores efectos secundarios como el colon catártico y neoplasias, tema en controversia actualmente, ya que hay poca evidencia que sustente estas asociaciones (6).
Existen varias revisiones sistemáticas sin meta-análisis que comparan la efectividad de diversos laxantes, uno de los laxantes más mencionados es el PEG que comparado con placebo ha mostrado ser efectivo en aumentar los movimientos intestinales por semana y la consistencia de las deposiciones con pocos efectos adversos (7), tanto en usos cortos (semanas) como en usos más prolongados (6 meses) (8). Al compararlo con otros agentes, ha mostrado levemente mayor efectividad que la lactulosa y psyllium (7,9).
La lactulosa ha sido más efectiva que placebo (en dosis variables de entre 15 y más de 60 ml/día), al medir movimientos intestinales y consistencia en diversos estudios de mediana calidad. Se reportan pocos efectos desfavorables, algunos de ellos son: distensión, flatulencia y deposiciones líquidas. Comparada con otros agentes sería igualmente efectiva que sorbitol y levemente menos que psyllium, con similares efectos secundarios (7,9).
El psyllium mejoraría la frecuencia de la defecación en la mayoría de los estudios contra placebo, con algunos efectos adversos poco severos como flatulencia, distensión abdominal. La combinación con agentes estimulantes como el sen es más útil en comparación con placebo, lactulosa o psyllium solo, sin mayores efectos adversos (7,10).
Acerca de a los agentes estimulantes hay pocos estudios controlados randomizados de buena calidad. En un estudio pequeño comparado con placebo, el bisacodilo en dosis de 10 mg/día, mejoró la consistencia y la frecuencia de las deposiciones en 3 días de uso. En una revisión en mujeres embarazadas se vio mayor efectividad de laxantes estimulantes (sen) sobre formadores de masa, OR: 0.30, pero con aumento en los efectos adversos como diarrea y dolor abdominal OR: 2.9 (11).Otros Agentes
En la literatura se menciona bastante el Tegaserod como agente seguro y muy efectivo en el tratamiento de la constipación, pero fue retirado del mercado en USA en marzo de este año y hace unos meses también en nuestro país. Está en estudio un nuevo fármaco llamado lubiprostona (5), pero aún no está disponible en Chile. Respecto a la Cisaprida se menciona poco en la literatura por sus efectos arritmogénicos, fue retirada del mercado en USA; sería efectiva en mejorar el tránsito intestinal y estaría recomendada usar en pacientes con co morbilidades como lesiones medulares o esclerosis sistémica, pero el uso debe ser evaluado caso a caso (7).
En la tabla 3 vemos un resumen de distintos agentes laxantes.Tabla 3. Resumen con distintos laxantesCONCLUSIONES
Existe una amplia gama de laxantes en el mercado, los más económicos y probablemente los más utilizados por los pacientes son los estimulantes que, sin embargo, no tienen mucha evidencia que sustente su indicación (o su suspensión). Los formadores de masa como psyllium o los osmóticos como la lactulosa y el PEG son sin duda los más mencionados, parecen ser bastante seguros y útiles en comparación con placebo.
El PEG es el que aparece con mayor efectividad y pocos efectos adversos en usos prolongados, pero en Chile no se encuentra disponible la marca comercial (MiraLax), si se puede mandar a preparar en papelillos o sobres para diluir. La dosis usada en USA y con la que se obtuvieron los resultados mencionados es de 17 grs/día.
REFERENCIAS
1. Higgins P et al. Epidemiology of constipation in North America: A systematic review. Am J Gastroenterol 2004; 99: 750-759.
2. Wald A. Etiology and evaluation of chronic constipation in adults. Up to Date 2007.
3. Longstreth G et al. Functional bowel disorders. Gastroenterology 2006;130:1480-1941.
4. Arce D. Evaluation of Constipation. Am Fam Physician 2002; 65: 2283-2290.
5. Wald A. Chronic Constipation: advances in management. Neurogastroenterol Motil 2007; 19:4-10.
6. Muller S et al. Myths and misconceptions about chronic constipation. Am J Gastroenterol 2005; 100:232-242.
7. Ramkumar D, Satish S.C. Efficacy and safety of traditional medical therapies for chronic constipation: Systematic review. Am J Gastroenterol 2005;100: 936-971.
8. Di Palma J et al. A randomized, multicenter, placebo-controlled trial of polyethylene glycol laxative for chronic treatment of chronic constipation. Am J Gastroenterol 2007;102:1436-1441.
9. Frizelle F, Barclay M. Constipation in adults. BMJ Clin Evid 2007; 08: 413.
10. Petticrew M et al. Systematic review of the effectiveness of laxatives in the elderly. Health Technol Assesment 1997;1(13):1-52.
11. Jewell DJ, Young G. Interventions for treating constipation in pregnacy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue2. Art Nº:CD001142.
12. Locke GR 3rd, Pemberton JH, Phillips SF. American Gastroenterological Association Medical Position Statement: Guidelines on Constipation. Gastroenterology 2000;119:1761-1778