Medicina Familiar
La diabetes mellitus es una enfermedad de naturaleza progresiva y se estima que entre un 14-25% de los pacientes requerirá de tratamiento con insulina. Actualmente en el mercado existen diversos tipos de insulinas disponibles y la elección debe ser basada en las características y preferencias de cada paciente.
Junio 2021
Introducción
Actualmente, 463 millones de personas viven con diabetes a nivel mundial y se prevé que para 2045 existirá un 55% de incremento, es decir 700 millones1
A nivel local, la Encuesta Nacional de Salud 2016-2017 muestra que existe una prevalencia de 12.6% de diabetes mellitus tipo 2 en Chile y solo un 34.2% presenta un buen control metabólico.
Desde el descubrimiento de las insulinas de origen animal y su aplicación clínica han pasado casi 100 años, tiempo durante el cual sus perfiles de acción y formulaciones se han modificado intencionalmente para imitar más de cerca la respuesta de insulina endógena2
Actualmente existen diversos tipos de insulinas, las cuales se pueden clasificar en basales y prandiales. En atención primaria, contamos principalmente con insulinas basales, específicamente NPH. Por lo que el presente artículo se centrará en este tipo de insulinas.
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Insulinas basales
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Inicio de acción |
Peak de acción |
Duración de acción |
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NPH |
1-2 horas |
4-12 horas |
12-16 horas |
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Determir |
1-2 horas |
6-8 horas |
24 horas |
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Glargina |
1-2 horas |
No tiene |
20-26 horas |
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Glargina U300 |
1-2 horas |
No tiene |
36 horas |
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Degludec |
30-90 minutos |
No tiene |
> 42 horas |
Las insulinas basales tienen una tasa constante de absorción y una duración de acción intermedia a larga, imitando la tasa constante de secreción endógena de insulina a lo largo del día; generalmente se inyectan al acostarse y suprimen la producción de glucosa hepática durante la noche, asegurando mejores glicemias en ayunas3
En la siguiente tabla se describe el inicio, peak y duración de acción de las distintas insulinas basales, tanto intermedias (NPH) como análogos de acción prolongada y ultra prolongada.
¿Cuándo iniciar insulina?
Las recomendaciones actuales son5:
¿Cómo iniciar insulina?
Iniciar con una insulina basal análoga o NPH nocturna con dosis de 10 UI/día o 0.1-0.2 UI/kg día, controlando cada 2-3 días con glicemias en ayunas, aumentando 2-4 UI según los niveles de glicemia5.
En caso de hipoglicemia, se debe identificar el gatillante (por ejemplo, que el paciente se haya saltado la colación nocturna). De no identificarse gatillante, se debe disminuir la dosis de insulina6:
¿Cuáles son las metas de control glicémico?
En las siguientes tablas podemos observar las metas de control glicémico en el adulto con diabetes en ausencia de embarazo y las metas en el adulto mayor:
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Recomendaciones en el adulto |
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HbA1c |
<7.0% |
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Glicemia en ayunas |
80-130 mg/dL |
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Glicemia post prandial |
<180 mg/dl |
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Recomendaciones en el adulto mayor |
HbA1c |
Glicemia en ayuna |
Glicemia post prandial |
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Saludable |
<7-7.5% |
80-130mg/dL |
80-180 mg/dL |
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Complejo |
<8-8.5% |
90-150 mg/dL |
100-180 mg/dL |
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Muy complejo |
No basarse en HbA1c |
100-180 mg/dL |
110-200 mg/dL |
La ADA define como un adulto mayor saludable a aquel con pocas comorbilidades, estado cognitivo y funcional intacto; al adulto mayor con estado de salud complejo como aquel con múltiples comorbilidades (>3 enfermedades), compromiso de 2 o más actividades instrumentales de la vida diaria o compromiso cognitivo leve-moderado; y por último al adulto mayor con estado de salud muy complejo como aquel que presenta comorbilidades en etapa terminal, compromiso cognitivo moderado a severo y compromiso de dos o más actividades de la vida diaria7
Una vez identificadas las indicaciones de insulinoterapia y su inicio, se debe elegir en forma personalizada el tipo de insulina basal que utilizaremos, lo cual plantea la siguiente pregunta: el uso de análogos de insulina basal vs el uso de NPH en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, ¿mejora el control metabólico o disminuye las hipoglicemias?
Una revisión Cochrane 20208 muestra que el uso de insulina glargina probablemente reduce ligeramente los episodios de hipoglicemias confirmadas < 55 mg/dL al compararla con insulina NPH (RR 0.88 IC 95% 0.81-0.96) con moderada calidad de la evidencia; sin embargo, no se observan diferencias con relación al control metabólico (HbA1c) (MD -0.07% IC 95% -0.18 a 0.03) con baja calidad de la evidencia.
¿Cuándo se debe considerar el inicio de insulinas prandiales?
Se debe considerar cuando no se logra la meta de HbA1c establecida a pesar de alcanzar metas de glicemias en ayunas con una dosis nocturna de insulina basal o cuando alcanzamos una dosis total diaria de insulina basal mayor a 0.5 UI/kg (con esquema mono o bibasal)5