Medicina Familiar
En el artículo anterior revisamos una clasificación general de pubertad precoz y el primer abordaje desde la clínica. En este segundo artículo, revisaremos como orientar una evaluación complementaria, definiremos los aspectos más relevantes para el diagnóstico diferencial y propondremos un abordaje como médicos de APS.
Junio de 2018
EVALUACIÓN COMPLEMENTARIA Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA PUBERTAD PRECOZ
Tal como comentamos en el artículo anterior, el abordaje de un paciente con PP exige una exhaustiva anamnesis y un examen físico dirigido, que nos permita orientar la clasificación del cuadro y a partir de esto guiar el estudio.
Desde un contexto de atención primaria y/o en consulta de médicos no especialistas en endocrinología, es razonable iniciar el estudio contando con una radiografía de carpo de edad ósea, y una ecografía de pelvis. La determinación de niveles hormonales, es solicitada por lo general por especialistas, sean endocrinólogos u especialistas de otra rama, que tengan las competencias para la correcta solicitud e interpretación de los exámenes.
La tabla 1 resume los principales hallazgos de los exámenes de apoyo, y cómo estos guían el estudio de un paciente con PP. Para comprender el motivo por el cual se solicita cada examen y como interpretarlos, es clave recordar que la activación de eje Hipotálamo-Hipófisis-gonadal (HHG) es lo que comanda el inicio de la pubertad, y que la presencia o ausencia de la cadena de eventos que este gatilla es lo que permite orientar el estudio etiológico de una PP
Tabla 1: Estudio etiológico de un paciente con Pubertad precoz: (1-5)
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL |
PUBERTAD PRECOZ CENTRAL (PPC) |
PRESUDOPUBERTAD PRECOZ (PPP) |
TELARQUIA RECOZ |
ADRENARQUIA PRECOZ (AISLADA) |
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1. Activación eje Hipófisis hipotálamo gonadal HHG |
Siempre |
No alterado |
No alterado |
No alterado |
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2. Secuencia temporal eventos puberales |
Normal |
Variable, generalmente no sigue secuencia normal |
Sólo se observa desarrollo mamario sin otros hitos del desarrollo. |
Sólo se observa signos de adrenarquia sin otros hitos del desarrollo. |
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3. Progresión a siguientes estadios puberales |
Rápida de 3-6 meses |
Variable |
Estabilización o regresión |
Sin progresión |
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4. Velocidad de crecimiento |
Acelerada > 6 cm/año |
Normal o acelerada |
Habitualmente normal |
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5. Diferencia con talla diana |
Paciente crece en curva superior a talla diana de padres |
Variable |
Habitualmente sin diferencia |
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6. Caracteres sexuales secundarios |
Siempre isosexual |
Iso o heterosexual |
Siempre isosexual |
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7. Radiografía de carpo para edad ósea |
Edad ósea habitualmente adelantada en comparación con edad cronológica
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Edad ósea habitualmente adelantada en comparación con edad cronológica
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En general, edad ósea coincide con edad cronológica. Puede haber un adelantamiento, pero la diferencia suele ser menor a 1 año |
Edad ósea coincide con edad cronológica. |
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8. Eco pelviana |
Útero:
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Ecografía muestra estructuras prepuberales Puede observarse lesiones tumorales en glándulas suprarrenales, ovario, hígado, etc. |
Útero:
Forma tubular prepuberal. |
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9. Esteroides sexuales
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Estradiol > 15 ng/ml en niñas. Testosterona > a 27 ng/dl en niños. |
Valores muy elevados orientan a PPP
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Indetectables o próximos al límite de detección.
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10. TEST de LHRH
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FSH < LH |
FSH y LH suprimidas, en rango prepuberal. |
Patrón prepuberal o intermedio
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Patrón prepuberal |
*Elaboración propia a partir de las fuentes citadas
RESUMEN
Al identificar un paciente con PP es necesario avanzar en una completa anamnesis, un examen físico dirigido, y completar la evaluación con estudios de apoyo diagnóstico.
Existe una serie de estudios complementarios que permiten definir la etiología de la PP pesquisada, y orientan hacia cuál es el profesional más idóneo para avanzar en el abordaje de ese paciente, y la premura con la cual debe ser derivado.
El diagnóstico de pubertad precoz incompleta es de descarte. Los pacientes con esta condición requieren de un estrecho seguimiento en APS, con el fin de descartar la progresión hacia una pubertad precoz verdadera.
BIBLIOGRAFÍA