Artículos, Medicina Familiar
Autores
Dr. Juan Pablo Chiquito, Residente medicina familiar Adulto, PUC.
Dra. Solange Rivera , Docente Departamento medicina familiar UC.
Texto
La psoriasis es una enfermedad crónica y recurrente
caracterizada por placas y pápulas eritematosas bien
delimitadas, cubiertas por escamas blanco-plateadas. Aunque
su causa aún se desconoce, se ha encontrado
histológicamente un recambio celular acelerado de la
epidermis, y una gran actividad autoinmune (2).Formas de Presentación
Generalmente las lesiones son simétricas, localizadas
en pabellón auricular, codos, rodillas, ombligo,
pliegues intergluteos y genitales. También puede
afectar las articulaciones, las uñas y cuero
cabelludo. Existen varias formas descritas entre las que
destacan: la psoriasis en placas, psoriasis guttata,
eritrodermia y la forma pustular. La forma clínica
más frecuente es la psoriasis en placa*. El
diagnóstico es clínico, el estudio
histológico es necesario sólo en caso de duda
diagnóstica (2).
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Una vez realizado el diagnóstico, el énfasis
de la información que se entrega al paciente debe
estar en:
Explicar
la naturaleza no contagiosa de esta
enfermedad.
La
efectividad que el tratamiento tiene en controlar los
síntomas, no en curar la enfermedad.
Explicar
los factores desencadenantes asociados (estrés,
fármacos: beta bloqueadores, inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina, litio, heridas en
piel, consumo de tabaco y alcohol)
El
tratamiento farmacológico depende de la severidad y
extensión de las lesiones, si son lesiones más
bien localizadas éste es principalmente tópico
y en casos generalizados o falta de respuesta a tratamiento
tópico es necesario agregar tratamiento
sistémico. Este tipo de tratamiento incluye la
fototerapia con luz ultravioleta A o B, combinada con
psoralenos (fotoquimioterapia) (9). Una revisión
sistemática analizó estos tratamientos
sistémicos, en cuanto a su efectividad en la
capacidad de inducir remisión (clearence). La
fotoquimioterapia fue la mejor evaluada con una tasa de
clearence de un 70%, la luz ultravioleta B también
obtuvo buenos resultados (tasa promedio de clearence de
60%)(10).
Algunos de los tratamientos disponibles en Atención
Primaria y que se han estudiado son:Corticoides
Los corticoides tópicos es la línea de
tratamiento más usada.
En las lesiones localizadas, se aconseja utilizarlos con
un máximo de 6 a 8 semanas. La evidencia indica
que los corticoides de alta y muy alta potencia mejoran
el clearence de las lesiones (disminuyen en número
y extensión) comparados con placebo(3,8,11).Nunca hay que usar corticoides sistémicos por
el peligro de un rebote severo, además de los
efectos secundarios que produce sobre la piel.Análogos de Vitamina D (calcipotriol)
Son una muy buena alternativa al uso de corticoides, e
incluso se pueden asociar a ellos (6,8,11).
La ventaja es que tiene menos efectos secundarios que los
corticoides, y son menos desagradables que el
alquitrán aunque pueden irritar localmente la
piel. En Chile el calcipotriol se vende en crema y
solución, la desventaja es su elevado costo.
En una revisión sistemática se
encontró que el calcipotriol es más
efectivo que placebo, y que el calcipotriol más
corticoides potentes mejoran significativamente las
lesiones comparados con calcipotriol solo (5).Emolientes y queratolíticos
Estos son recomendables para cualquier paciente, se usan
como coadyuvantes de otro tratamiento (6). Limitan la
descamación, disminuyen las fisuras y pueden ser
antipruriginosos.
Los queratolíticos son útiles para remover
las escamas.
Al revisar la evidencia no se encontraron trabajos de
buena calidad (7,11).Alquitrán de Hulla
Esta sustancia ha sido utilizada por años, y su
uso ha disminuido paulatinamente como terapia
tópica exclusiva con la llegada de los otros
fármacos (2). Su olor es muy fuerte y manchan, por
lo que muchos pacientes se niegan a utilizarlo; no se
conoce con claridad su mecanismo de acción. Se ha
descrito que pueden causar irritación y
foliculitis. Los ensayos clínicos randomizados que
han estudiado su efectividad son muy pequeños para
demostrar significancias estadísticas relevantes
(11).Otros tratamientos
Hay una variedad de alternativas de tratamiento tales
como baños de sol, baño en la playa,
vitaminas orales, productos naturales, acupuntura,
helioterapia, etc., que no disponen de estudios con la
fuerza de evidencia suficiente para promoverlos (11).
Conclusiones
La gran mayoría de los casos de psoriasis se pueden
tratar inicialmente en APS, y existe más de una
alternativa al manejo ambulatorio. Hay que tener cuidado en
el uso de corticoides tópicos y tener en cuenta
siempre, cuando derivar a los pacientes.Referencias:
1. Russo, Paul AJ, Ilchef, Ralf & Cooper, Alan J
(2004).Psychiatric morbidity in psoriasis: A review.
Australasian Journal of Dermatology 45 (3), 155-161.
2. Pardasani AG, Feldman SR, Clark AR. Treatment of
Psoriasis: An Algorithm-Based Approach for Primary Care
Physicians – Am Fam Physician. 2000 Feb 1;61(3):725-33,
736.
3. Griffiths CEM, Clark CM, Chalmenrs RJG, Li Wan Po A,
Williams HC. A systematic review of treatments for severe
psoriasis. Health Technology Assess 2000; 4(40)
4. J .Mason, A.R.Mason and M. J.Cork. Topical preparations
for the treatment of psoriasis: a systematic review. British
Journal of Dermatology 2002; 146: 351-364
5. Lebwohl M. Psoriasis. The Lancet Vol 361, April 5,
2003
6. Darren M Ashcroft, Alain Li Wan Po, Hywel C Williams,
Christopher E M Griffiths. Systematic review of comparative
efficacy and tolerability of calcipotriol in treating
chronic plaque psoriasis.. BMJ 2000;320;963-967
7. National guideline clearinghouse (USA) 2004:
http://www.guidelines.gov/summary/summary.aspx?view_id=1&doc_id=5670
8. PI Spuls, L Witkamp, PM Bossuyt, JD Bos. A systematic
review of five systemic treatments for severe psoriasis.
British Journal of Dermatology 1997 137:943-9.
9. Bandolera: Psoriasis treatments: http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/band51/b51-5.html
10. PI Spuls, L Witkamp, PM Bossuyt, JD Bos. A systematic
review of five systemic treatments for severe psoriasis.
British Journal of Dermatology 1997 137:943-9.
11. Clinical evidence: Chronic plaque psoriasis.http://www.clinicalevidence.com/ceweb/conditions/skd/1706/1706.jsp