Apuntes online
Texto de Cuidados intensivos, 2001.
Sección de Cirugía Vascular y Endovascular, Departamento de Enfermedades Cardiovasculares y División de Cirugía.
1.- La trombosis venosa profunda puede ser mortal o causa de morbilidad aguda y alejada importante.
2.- El riesgo a desarrollar una TVP es variable, pero en una unidad de cuidado intensivo de adultos, todos los pacientes son susceptibles.
3.- No se deben olvidar medidas generales de profilaxis como la movilización activa del paciente.
4.- Profilaxis farmacológica debe utilizarse en todos los pacientes susceptibles, la elección del tipo y dosis variará en el paciente individual y la experiencia del grupo tratante.
5.- Considerar la interrrupción de la vena cava en el paciente de alto riesgo de TVP y contraindicación de profilaxis o con una TVP ya establecida y contraindicación de tratamiento anticoagulante.La trombosis venosa profunda es una complicación grave y frecuente en el paciente hospitalizado y particularmente en los pacientes admitidos a unidades de cuidados intensivos. Aunque sus manifestaciones locales, sólo excepcionalmente revisten el carácter de grave en la etapa aguda, si representan un problema serio de salud pública en la etapa crónica al establecerse un sindrome postflebítico caracterizado por edema, dolor y finalmente ulceración de la piel, creando gran incapacidad y ausentismo laboral
Sin embargo, la complicación más temida es la embolía pulmonar, la cual puede llevar a la muerte o deterioro progresivo de la función cardiaca y pulmonar, muchas veces en pacientes ya comprometidos.
Por estas razones el prevenir la trombosis venosa reviste una gran importancia en el paciente crítico. Así mismo, la detección precoz del problema, mediante un examen físico diario y dirigido, tiene tanta o más importancia que las medidas profilácticas.
Aunque existen inumerables factores de riesgo y complejas tablas para evaluar riesgos individuales, la verdad es que en una unidad de cuidados intensivos de adultos practicamente todos los pacientes son susceptibles de presentar esta complicación. La obesidad, la edad, la presencia de un cáncer u otra causa de hipercoagulabilidad, un gran trauma, bajo débito y otras condiciones aumentan el riesgo de desarrollar una TVP.
Aunque la profilaxis puede realizarse en una o más formas, muchas veces combinadas, por razones didácticas serán divididas en medidas generales, mecánicas y farmacológicas. A su vez, se discutirá acerca de medidas a implementar en casos de trombosis venosa ya presentes y como prevenir una ambolía pulmonar.
I.- Medidas Generales.
Aunque de utilidad estadística discutible, son clinicamente relevantes. Existen recomendaciones generales a ser realizadas por el equipo de enfermería, con la debida supervisión médica.
a.- Movimientos voluntarios del paciente en la cama. El recordar al paciente el movilizar sus extremidades inferiores en forma voluntaria, favorece la participación de la «bomba muscular» vaciando el sistema venoso profundo con la contracción de los músculos de la pantorrilla. Esto disminuye el éstasis (triada de Virchow) y con esto la posibilidad de trombosis.
b.- Ligero Trendelemburg en la cama. Aunque esto no siempre es posible por la patología del paciente. La posición de elevación de las piernas, aunque sea discreta, disminuye el volumen total de sangre en el sistema venoso profundo, disminuyendo también el éstasis.
c.- Deambulación precoz. La salida del paciente de su cama constituye un hito importante en la recuperación de cualquier enfermedad. No cave duda que el reposo es el factor de riesgo mayor en el paciente hospitalizado y los médicos somos más conservadores que lo necesario en la desición de movilizar al paciente. Es una buena idea al indicar el tipo de reposo a cualquier paciente el evitar el automatismo del reposo absoluto y movilizarlo lo más precoz que enfermedad lo permita.
d.- Corrección de la hipovolemia y el débito bajo. Problema habitual y causa de ingreso de los pacientes a las unidades de cuidado intensivo. Produce éstasis en el sistema venoso profundo (y no sólo de éste). Esta es sólo una razón más para su corrección.
II.- Medidas Mecánicas.
a.- Vendaje intermitente de extremidades inferiores y uso de calcetas graduadas. Muy popular (el primero) en nuestro hospital, en ocasiones reeemplaza a medidas más efectivas con la falsa sensación de seguridad que crea. Aunque existe poca información científica, parece razonable el pensar que el comprimir al sistema venoso superficial y en menos medida al profundo, se aceleraría el flujo a través de este último, disminuyendo la posibilidad de éstasis y con esto la aparición de trombosis venosa. Parece prudente el utilizarlo en situaciones puntuales como durante la cirugía, especialmente en posiciones que tradicionalmente causan éstasis como la ginecológica o de litotomía con pierneras tradicionales y en situaciones donde la utilización de medidas mecánicas más sofisticasdas no está disponible y la condición del paciente no aconseja el uso de medidas farmacológicas.
b.- Compresión neumática intermitente. Es la mejor medida mecánica disponible. Consiste el la colocación de manguitos inflables dede el tobillo al hueco poplíteo, los que se conectan a una bomba de presión que llena estos manguitos con aire en forma intermitente hasta llegar a una presión predeterminada. Busca el emular la función de la bomba muscular durante la deambulación. Aunque su grado de efectividad es discutido, se ha descrito como comparable a las medidas farmacológicas, parece ser una buena opción en pacientes en que estas últimas estarían contraindicadas (rara vez). El problema obvio es el costo inicial y de mantención de estos aparatos.
III.- Medidas Farmacológicas.
a.- Minidosis de Heparina no Fraccionada (HNF). Fue un gran avance en disminuir la mortalidad por embolía pulmonar. Se utiliza en dosis fija de 5.000 U.I. subcutáneas cada 8 o 12 horas. En caso de cirugía, se comienza con la primera dosis dos horas antes de la intervención. La heparina no fraccionada inhibe la acción de los factores II y X a través de la antitrombina III. Su uso en estas dosis no altera mayormente la coagulación medida con los métodos habituales, sin embargo se ha descrito una incidencia mayor que con placebo de hematoma de heridas en el paciente quirúrgico.
Se ha demostrado que es una medida útil y costo efectiva en la profilaxis de TVP en todo tipo de pacientes. La reducción el riesgo de TVP va entre 3-5 veces comparado con placebo.
Su uso ha disminuido recientemente con la aparición de las heparinas de bajo peso molecular.
b.- Heparinas de Bajo Peso Molecular (HBPM). Las heparinas de bajo peso molecular son de utilización relativamente reciente en nuestro país (menos de 10 años) y en Estados Unidos recién en 1994 una de ellas fue aprobada sólo para profilaxis, seguida de otras tres en los años posteriores.
Su utilización varía según la estimación de riesgo del paciente. En general se utiliza una dosis única diaria de entre 2.000 y 6.000 U anti factor X activado. Su método de acción se asemeja a la heparina no fraccionada, sin embargo su acción sobre el factor II es mucho menor, lo que al menos en teoría disminuiría la posibilidad de sangramiento.
Estos medicamentos tienen la conveniencia de ser presentados en forma de jeringuillas precargadas, de fácil administración y escasa posibilidad de error. Esto las ha hecho muy atractivas para la profilaxis en pacientes que se encuentran fuera del hospital, grupo habitualmente dejado a evolución espontánea en el pasado.
Al revisar la literatura es muy difícil llegar a conclusiones definitivas (ver comentario). Hasta ahora se ha demostrado que es evidentemente más eficaz que el placebo, muy posiblemente de igual efectividad que la heparina no fraccionada en prevención de TVP en el paciente general y es posible que sea más eficaz que esta última en el paciente de cirugía ortopédica mayor (cadera y rodilla), manteniendo un riesgo de hemorragia cuya incidencia es extremadamente variable entre series, lo que no permite sacar conclusiones acerca de si es más segura o no.
Sin embargo, es llamativo el número de reportes de hematomas peridurales en pacientes con profilaxis con HBPM y anestesia peridural (50 casos en 4 años), lo que ha llevado a la FDA en Estados Unidos a recomendar cautela en el uso de esta técnica anestésica en pacientes con este tipo de profilaxis.
Por otro lado, la mayor parte de los estudios de costo-efectividad favorecen a la heparina no fraccionada.
Comentario. Aunque escapa a esta revisión, la literatura acerca de este tema debe ser leída con extrema precaución. La profilaxis de TVP es un buen negocio para las compañías farmacéuticas. En un hospital de adultos, el número de pacientes que debieran recibir profilaxis es enorme y por lo tanto el uso de cualquier medicamento es una gran oportunidad, no sólo para prevenir TVP, sino para aumentar en forma importante las utilidades de la compañia.
Esto es particularmente evidente en La Heparinas de Bajo Peso Molecular. Sin duda que han sido un aporte muy importante en la profilaxis y tratamiento de la enfermedad tromboembólica. Sin embargo y lamentablemente, la mayoría de los estudios acerca de estos medicamentos son financiados por los laboratorios lo que agrega un importante punto a tomar en cuenta. Más interesante aún, los estudios con independencia absoluta de las compañias han demostrado resultados en conflicto con la mayoría de la experiencia reportada, tanto en resultados clínicos como en cosideraciones económicas. Incluso su seguridad ha sido puesta en tela de juicio por la FDA en Estados Unidos. Por esta razón los invito a revisar el tema con prudencia y utilizar en su práctica clínica la profilaxis farmacológica basándose en evidencia, ojalá generada fuera de los ámbitos de la industria farmacéutica (ciertamente es poca).
c.- Otros. La utilización de dextrán de bajo peso molecular como inhibidor plaquetario y expansor de volumen fue popular en los años setenta, sin embargo sus complicaciones y baja efectividad comparado con otros regímenes lo han llevado al desuso. Las dosis controladas o fijas de anticoagulantes orales, son una buena opción en el paciente que se encuentra fuera del hospital y ha sido utilizado principalmente en cirugía ortopédica con buenos resultados. Sin embargo, su efecto poco predecible en el paciente individual y el periodo de latencia para lograr coagulación efectiva, lo hacen poco atractivo para el uso hospitalizado. La aspirina y otros antiagregantes plaquetarios tienen escasa utilidad usados en forma aislada.
IV.- Interrupción de la Vena Cava Inferior.
La interrupción de la vena cava inferior rara vez se aconseja en pacientes que no tengan una TVP establecida o hayan presentado una embolía pulmonar. Sin embargo, algunos grupos han sugerido su utilidad en el paciente politraumatizado grave, con o sin compromiso neurológico, en base a series no randomizadas y con selección cuidadosa de los pacientes han demostrado disminución de la mortalidad por tromboembolismo pulmonar. Su bajo riesgo y facilidad de inserción lo hacen atractivo, sin embargo su costo no permite establecerlo como manejo standard.
V.- Profilaxis de Embolía Pulmonar en el Paciente con TVP
Aunque parezca obvio, el tratamiento de la TVP en forma efectiva es la profilaxis estándard de la Embolía Pulmonar. Sin embargo vemos con frecuencia pacientes hospitalizados que reciben tratamientos con dosis bajas de anticoagulantes por temor al sangramiento en el paciente susceptible. Por ejemplo el uso de dosis profilácticas de HBPM asociado a aspirina o ticlopidina, a veces el uso de dosis terapéuticas de HBPM por un tiempo limitado (ej 10 días), sin otro tratamiento posterior. Nos parece que, si la situación clínica contraindica el tratamiento anticoagulante y la TVP es de cierta magnitud, es decir femoro-poplítea o ileo-femoral, corresponde la interrupción profiláctica de la vena cava inferior mediante la inserción de un filtro y no el realizar tratamientos farmacológicos incompletos. Existe gran experiencia nacional en nuestro grupo e internacional reportada en este procedimiento de bajo riesgo y alta efectividad.
Referencias.
1.- Collins R, Scrimgeour A,
Yusuf S, Peto R. Reduction in Fatal Pulmonary Embolism and Venous Thrombosis by Perioperative Administration of Subcutaneus Heparin. N Engl J Med 1988;318:1162-1173.
2.- Palmer A, Schramm W, Kirchhof B, Bergermann R. Low Molecular Weight Heparin and Unfractionated Heparin for Prevention of Thromboembolism in General Surgery: A Meta-analysis of Randomised Trials. Haemostasis 1997;27:65-74.
3.- Etchells E, McLeod R, Geerts W, Barton P, Detsky A. Economic Analysis of Low-Dose Heparin vs Low-Molecular-Weight Heparin Enoxaparin for Prevention of Venous Thromboembolism After Colorectal Surgery. Arch Intern Med 1999;159:1221-1228.
4.- Quirke T, Ritota P, Swan K. Inferior Vena Caval Filter Use in U.S. Trauma Centers: A Practitioner Survey. J Trauma 1997;43:333-337.
5.- Mertens R, Valdés E, Krämer A. Interrupción de la Vena Cava Inferior Mediante Filtros:
Experiencia en 111 Pacientes. Revista Médica de Chile 1998;126:655-660.
6.- Low Molecular Weight Heparin and Epidural Anesthesia.
http://www.fda.gov/medwatch/safety/1998/lovq%26a.htm