La polifarmacia es una condición con alta prevalencia en la población adulta mayor que tiene consecuencias en el paciente y en el sistema de salud. De la misma manera, la deprescripción es una intervención de igual importancia que el mismo acto de la prescripción, por lo tanto, esta debe ser centrada en el paciente y mediante la toma de decisiones compartidas.
Introducción
La población adulta mayor actualmente convive con 2 o más condiciones de salud a largo plazo, convirtiéndola en una población multimórbida lo cual se asocia con una menor calidad de vida, una mayor mortalidad y prevalencia de polifarmacia (1).
Polifarmacia
La definición de polifarmacia aún no está estandarizada universalmente, pero a menudo se define como el uso regular de al menos 5 fármacos, lo cual incluye fármacos recetados, de venta libre y complementarios. Se reconocen factores de riesgo para tener polifarmacia los cuales se detallan en la tabla 1(2). También se han identificado en varias revisiones sistemáticas las consecuencias negativas para el paciente y los sistemas de salud derivadas de la polifarmacia, las cuales se resumen en la tabla 2 y 3.
Tabla 1. Factores de riesgo para la polifarmacia (2,3).
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Factores de riesgo |
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Multimorbilidad |
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Edad mayor de 62 años |
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Vivir en residencia geriátrica |
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Psicopatología |
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Dolor crónico o discapacidad |
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Deterioro cognitivo |
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Sin médico de atención primaria |
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Consultar a varios especialistas |
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Recetas para cumplir metas de patologías |
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Registros automáticos de fármacos |
Fuente: Elaboración propia de las referencias citadas.
Tabla 2. Consecuencias de la polifarmacia en el adulto mayor (4,5,6).
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Consecuencias de la polifarmacia en el adulto mayor |
Estimador de riesgo |
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Aumenta la complejidad de administrar la medicación. |
OR 10 |
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Aumenta efectos adversos farmacológicos. |
OR 4.03 |
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Mayor ingreso hospitalario. |
HRa1.22 |
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Factor de riesgo independiente de fractura de cadera con uso de más de 10 fármacos. |
OR 8,42 |
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Factor de riesgo independiente de fracturas de cadera con uso de más de 10 fármacos y edad mayor a 85 años. |
OR 23 |
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Aumenta la mortalidad. |
HRa 1.12 |
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Disminuye adherencia a los medicamentos. |
OR 2,34 |
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Aumenta la posibilidad de prescripción en cascada. |
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Disminuye la capacidad física, cognitiva y la calidad de vida. |
Fuente: Elaboración propia de las referencias citadas.
Los estimadores de riesgo tienen un intervalo de confianza (IC) del 95% y ninguno pasa por la línea del no efecto.
Tabla 3. Consecuencias de la polifarmacia en el sistema de salud (4,5,6).
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Consecuencias de la polifarmacia en el sistema de salud |
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Disminución de la calidad de atención y productividad de los médicos. |
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Aumento de los errores de prescripción. |
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Aumento de la carga sobre el sistema de atención de la salud y costos sanitarios. |
Fuente: Elaboración propia de las referencias citadas.
Actualmente en Chile se reconoce que el 36.3% de la población adulta mayor usa entre 3 y 5 fármacos y el 27,9% usa más de 6 fármacos diarios(7); a su vez más del 30% la población adulta mayor chilena padece 4 o más patologías crónicas (8).Por lo anterior es necesario tener una visión más amplia de la polifarmacia en los adultos mayores con multimorbilidad, es por este motivo que The National Institute for Health and Care Excellence y otros investigadores han propuesto abordar a la polifarmacia como polifarmacia apropiada y polifarmacia problemática en los adultos mayores con multimorbilidad y que se detalla en la figura 1(1,2,9). Es importante aclarar que la prescripción inapropiada hace parte de los criterios de una polifarmacia problemática y se describe en la tabla 4.
Figura 1. Polifarmacia apropiada y polifarmacia problemática (1,2,9).
Fuente: Elaboración propia de las referencias citadas.
Tabla 4. Criterios de prescripción inapropiada (10,11).
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Criterios de prescripción inapropiada |
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Definición: Los daños potenciales superan a los beneficios del uso de un fármaco e incluye cualquiera de los siguientes ítems. |
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La prescripción no es apropiada para la enfermedad. |
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Hay riesgo aumentado de sufrir efectos adversos. |
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La frecuencia, dosis y la duración no es acorde a lo recomendado. |
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Hay riesgo aumentado de interacción con fármacos o enfermedades. |
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Hay duplicidad de principios activos de la misma clase farmacológica. |
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Hay alternativas farmacológicas y no farmacológicas disponibles más seguras. |
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Omisiones en la prescripción de medicamentos apropiados. |
Fuente: Elaboración propia de las referencias citadas
¿Qué herramientas existen para optimizar la polifarmacia en adultos mayores con multimorbilidad?
Existen múltiples herramientas clínicas implícitas, como la revisión de la medicación y otras herramientas explícitas como los criterios START/STOPP y los criterios Beers que orientan la optimización de la polifarmacia en los adultos mayores con multimorbilidad (3,12,13,14). En la figura 2 se describen las características generales y las limitaciones de los 2 tipos de herramientas.
Figura 2 Herramientas clínicas para optimizar la polifarmacia (3,12,13,14).
Fuente: Elaboración propia de las referencias citadas.
STOPP: Screening Tool of Older Person’s Precriptions. START: Screening Tool to Alert doctors to the Right Treatment
PIMs: Fármacos potencialmente inapropiados. PPOs: Fármacos potencialmente omitidos.
Una revisión Cochrane evaluó cuál herramienta era la más efectiva para optimizar la prescripción en los adultos mayores multimórbidos con polifarmacia, evidenciándose que aún es incierto si la aplicación de una herramienta implícita o explícita comparado con la atención habitual mejora la idoneidad de la medicación, reduce el número de fármacos potencialmente inapropiados (PIMs), reduce la proporción de pacientes adultos mayores con uno o más PIMs y reduce los ingresos hospitalarios por todas la causas. Se evidenció que al aplicar los criterios START en esta población se podría reducir el número de posibles omisiones de prescripción con baja calidad de la evidencia (15). A pesar de que la evidencia no es concluyente y que se requieren más estudios, se debe mantener una revisión periódica y una optimización de la polifarmacia basada en el juicio clínico y en las herramientas explícitas en cada encuentro clínico.
En la tabla 5 se detallan los puntos más relevantes de una revisión de la medicación (herramienta implícita) que podrían considerarse en la atención clínica.
Tabla 5 Revisión de la medicación
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Revisión de la medicación |
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Fuente: Elaboración propia
Luego de identificar que estamos frente a un adulto mayor con una prescripción inapropiada o una polifarmacia problemática, se nos plantea el siguiente desafío ¿Cómo reducir o suspender un medicamento inapropiado o la polifarmacia problemática? Abordaremos este punto a continuación.
Deprescripción
La definición de la deprescripción aún no está validada universalmente y varios estudios han intentado unificar las definiciones existentes. Una revisión sistemática y análisis en red sobre la definición de deprescripción concluyó que la deprescripción es “un proceso de retirada de una medicación inapropiada, supervisado por un profesional sanitario con el objetivo de gestionar la polifarmacia y mejorar los resultados” (16).
Otra revisión la define como “un proceso de desmontaje de la prescripción de medicamentos por medio de su revisión, que concluye con la modificación de dosis, sustitución o eliminación de unos fármacos y adición de otros” (17).
Basado en estas definiciones concluimos que la deprescripción “es el proceso de desmontaje de una medicación inapropiada que podría involucrar la modificación de la dosis, la sustitución o eliminación de éste, supervisado por un profesional sanitario con el objetivo de gestionar la polifarmacia y mejorar los resultados clínicos y del paciente”.
Antes de iniciar un proceso de deprescripción es importante considerar varios aspectos como son: las barreras y facilitadores de los pacientes, de los equipos de salud y de los sistemas de salud, los cuales se detallan en la tabla 6.
Tabla 6. Barreras y facilitadores para iniciar la deprescripción (18).
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Barreras |
Facilitadores |
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Tiempo acotado de las visitas médicas. |
Revisión periódica de la medicación por químico farmacéutico |
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Falta de comunicación efectiva sobre la indicación de la deprescripción. |
Recibir educación de las indicaciones de los fármacos en uso. |
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Múltiples médicos o atenciones por especialistas. |
Tener un médico de cabecera y que este tenga una comunicación efectiva con otros profesionales. |
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Sin acceso a telemedicina o internet. |
Tener acceso a telemedicina o internet. |
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Limitados recursos educativos adaptados al adulto mayor. |
Disponer de herramientas educativas adaptadas al adulto mayor. |
Fuente: Elaboración propia de las referencias citadas.
¿Qué herramientas están disponibles para guiar o apoyar la deprescripción?
Hay múltiples herramientas o estrategias disponibles que explican el proceso general de la deprescripción y otros que describen partes específicas del proceso como son identificar los PIMs. En la figura 3 se describen las herramientas generales y específicas. Para efectos de esta revisión hablaremos de los marcos genéricos que intentan describir el proceso o los pasos para la desprescripción centrados en el paciente y mediante la toma de decisiones compartidas.
Figura 3 Herramientas de deprescripción (19).
Fuente: Elaboración propia de las referencias citadas.
Marco genérico: arcoíris de la deprescripción
Este es un marco conceptual que incorpora principios de comunicación centrada en el paciente y la toma de decisiones para personas con multimorbilidad. La analogía del arco iris destaca la heterogeneidad de la población adulta mayor y cómo la desprescripción centrada en el paciente debe reconocer esta diversidad e individualidad. También simboliza que la deprescripción debe reconocerse como una intervención positiva dirigida a mejorar los resultados importantes para el paciente, y que la relación entre estos factores es fluida y puede cambiar con el tiempo. Cada segmento del arcoiris representa un determinante de deprescripción diferente: clínico, psicológico, social, financiero y físico, los cuales deben ser abordados en el proceso de deprescripción haciéndolo viable y con mayor eficacia, al respetar el contexto individual de cada paciente y sus preferencias (20). Estos determinantes se describen en la figura 4.
Figura 4. Determinantes de la deprescripción: marco conceptual del arcoiris de deprescripción(20).
Fuente: Elaboración propia de las referencias citadas. EA: Efectos adversos.
Por otra parte la American Family Physician nos propone un enfoque escalonado por pasos para guiar el proceso deprescripción el cual se detalla en la figura 5 y que a su vez podría abarcar a los 5 determinantes de la deprescripción arriba mencionados complementándose entre sí.
Figura5. Pasos para la deprescripción (3).
Fuente: Elaboración propia de las referencias citadas.
Es importante reforzar que la deprescripción es un proceso continuo que requiere un enfoque integral e interdisciplinario para garantizar que se centre en el paciente y en su complejidad y por lo cual podría requerir múltiples consultas por diferentes profesionales.
En relación a la evidencia disponible un metaanálisis evaluó los posibles beneficios de reducir el número de medicamentos en adultos mayores con polifarmacia usando algunas de las herramientas específicas de deprescripción y concluyó que aún es incierto si las estrategias de deprescripción por sí solas disminuyen la mortalidad por todas las causas, disminuyen las admisiones hospitalarias por todas las causas, disminuyen las admisiones relacionadas con fármacos y la duración de la estancia hospitalaria con baja y muy baja calidad de la evidencia dada por la alta heterogeneidad entre las intervenciones y las poblaciones (21). A pesar de que la evidencia aún es incierta se debe reconocer que la deprescripción en adultos mayores con polifarmacia problemática o inapropiada es una intervención clínica positiva, viable y necesaria.
Finalmente se presenta una propuesta del proceso de deprescripción que fue analizado y ajustado por el grupo de residentes de medicina familiar mención adulto y que podría ser de utilidad en la atención primaria de salud, el cual se describe en la figura 6.
Conclusiones
- Los adultos mayores son una población con alta prevalencia de multimorbilidad y polifarmacia. Esta última debe ser vista desde una mirada más amplia, clasificándola como una polifarmacia apropiada o una polifarmacia problemática, la cual podemos reconocer a través de las herramientas clínicas implícitas o explicitas.
- El proceso de deprescripción podría ser exitoso, si éste es centrado en el paciente, se reconocen las barreras y los facilitadores, se aborda el contexto individual de cada paciente, sus preferencias, su complejidad y se desarrolla mediante la toma de decisiones compartidas.
- La toma de decisiones compartidas se escapa a los objetivos de esta revisión, pero a continuación se agrega el enlace de un artículo complementario donde se puede profundizar sobre este tema enfocado en los adultos mayores. https://doi.org/10.1136/bmj.i2893.
Figura 6. Propuesta de proceso de deprescripción en adultos mayores en atención primaria de salud.
Referencias:
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