Apuntes online, Medicina Familiar
Autores
Ingrid Cardoso Kuncar. Interna de 7° año. Facultad de Medicina PUC.
Gustavo Caro Díaz. Interno de 7° año. Facultad de Medicina PUC.
Dra. Marisa Torres Hidalgo. Médico Parasitologo UDA Laboratorios Clínicos, Facultad de Medicina PUC.
Dra. María Luisa Pérez-Cotapos Subercaseux. Docente Depto. Dermatología.
Facultad de Medicina PUC.
Dr. Cristián Vera Kellet. Residente de Dermatología. Facultad de Medicina PUC.
Dr. Néstor Carreño Orellana. Residente de Dermatología. Facultad de Medicina
PUC.
Dra. Luz Montero Ossandón. Docente Depto. Medicina Familiar PUC.
INTRODUCCION
Existen dos especies de
piojos que afectan al hombre, el Pediculus
humanus, del cual hay dos variedades: del cuero
cabelludo o Pediculus capitis y del cuerpo o
Pediculus corporis, y el Phthirus pubis,
conocido como «ladillas». En este artículo nos
centraremos en el Pediculus capitis.
Se realizó una
búsqueda de información en las bases de
datos MEDLINE, Cochrane y DARE, bajo el término de
pediculosis, se reviso revisiones sistemáticas,
meta análisis y artículos
originales.EPIDEMIOLOGIA
Se estima que
habrían 6 a 12 millones de personas infestadas al
año por Pediculus capitis, dado que
no es una enfermedad de notificación obligatoria,
éstas son estimaciones a partir sólo de
series clínicas (1,4).
En Chile hay pocos
estudios de prevalencia, pero se ha estimado que
afectaría en invierno, en grupos de riesgo a
más del 15% de población general (6) y a
más del 30% de la población infantil,
principalmente en ambientes escolares (7). El contagio se
produce persona a persona con contacto prolongado «cabeza
con cabeza». DIAGNÓSTICO
El diagnóstico
patognomónico de pediculosis capitis se basa en la
observación de los parásitos en sus
diferentes estados en el cuero cabelludo (9).
En cada
infestación hay de 8 a 12 piojos vivos, pero
numerosas liendres (hasta 100). De acuerdo al Centro de
Control y Prevención de Enfermedades de EEUU (CDC)
el diagnóstico puede basarse en la presencia de
varias liendres dentro de 6,5 mm del cuero cabelludo
(11), pero esto implica tratar innecesariamente a 7 de 10
niños (13). TRATAMIENTOAspectos
Generales
Para que el
tratamiento sea eficaz se debe dejar actuar el
pediculicida por 6-24 horas, ya que cada vez que el piojo
toma contacto con un líquido cierra su
opérculo respiratorio por 6 horas, por lo que un
período inferior a éste evita que el
parásito tome contacto con el fármaco
(10,11). Así se logra eliminar las formas
juveniles y adultas, pero no los huevos, por lo que se
debe repetir la terapia 7 días después,
fecha en la que eclosionan las liendres. El pediculicida
se debe aplicar a toda la familia y a los
contactos.
Con el fin de soltar
las liendres de la vaina pilosa, se aconseja el lavado
con champú corriente o con ácido
fórmico al 8 % y/o acético, y efectuar el
último enjuague con vinagre.
En base a revisiones
sistemáticas recientes, hay evidencia, pero no
concluyente, de que la permetrina sería más
efectiva que el lindano en la erradicación de los
piojos (3, 15).
No existe suficiente
evidencia sobre los efectos del uso de repelentes (como
el uso de piperonal) en la pediculosis
(3,8).
Si hay
reinfestación dentro del primer mes después
del tratamiento, un diferente pediculicida debería
ser usado (11). Si existe falla en el tratamiento
persistentemente, se debe dejar de utilizar los
pediculicidas y la eliminación manual
podría ser una mejor opción siempre que sea
posible (4,7).
Lo que se recomienda
es usar peines con cerdas separadas entre ellas a una
distancia máxima de 0,2 a 0,3 mm para atrapar al
piojo (11). Se ha reportado que de cada 10 personas
usando este método, solo 4 se curan después
de 2 semanas de tratamiento
(9).
Se puede utilizar
además peines eléctricos, provistos de bajo
voltaje (1,5V) con éxito; solo tienen
acción pediculicida, pero no
ovicida.Fármacos1.
Piretrina
Es un derivado
piretroide, se usa como preparaciones de 0,33% de
piretrina en 4% de butóxido piperonil. Produce
parálisis y muerte del piojo por alteración
de los canales de sodio. Tiene un mínimo efecto
ovicida, por lo que requiere dos aplicaciones. Dado su
baja absorción percutánea, tiene escasos
afectos adversos (irritación de la piel, rash,
enrojecimiento).. Estudios recientes demuestran
disminución de su eficacia por la resistencia en
aumento (2).2.
Permetrina
También es un
derivado sintético de piretroide, con mejor
estabilidad a la exposición al calor y la luz que
las piretrinas. Produce parálisis y muerte del
piojo de la misma manera que las piretrinas. Estudios
demostraron que los aditivos agregados a los preparados
de permetrina, permitirían un efecto residual de
ésta, lo que explicaría su capacidad
ovicida.
La permetrina al 1%
se sugiere como primera línea de tratamiento en
EEUU (14, 15). Eventos adversos ocurrirían a una
frecuencia de 2,2 por cada 1000 tratamientos con
permetrina, los más frecuentemente descrito son
edema, eritema, hipoestesia y prurito (2,10). Puede
usarse a partir de los 2 meses de edad (2).
3.
Lindano
Es un organoclorado,
tiene propiedades neurotóxicas, y mata a los
piojos por sobrestimulación del sistema nervioso
del parásito (2). Puede producir efectos adversos
importantes (convulsiones, cefaleas y parestesias), pero
en general se dan en pacientes que han usado el producto
inadecuadamente (2, 18).
En Chile es el
pediculicida más usado por su bajo costo y buen
resultado obtenido en términos
epidemiológicos. El gran riesgo de
intoxicación por lindano es la ingestión
accidental del fármaco, el que es blanco, liquido,
no tienen olor ni sabor, y si se ingiere más de 5
ml al 1% puede causar depresión respiratoria y
convulsiones en niños de 1 a 4 años (2,17).
La FDA (Food and
Drugs Administration de EEUU) lo considera de segunda
línea, para pacientes intolerantes a la primera
línea de tratamiento o en pacientes donde
falló el tratamiento de primera línea. Los
pacientes de alto riesgo de complicaciones por uso de
lindano son: lactantes, niños, pacientes de mayor
edad, piel extensamente dañada, peso corporal
menor de 49,5 Kg., pacientes con VIH, historia de trauma
craneano y convulsiones previas. Lindano esta
contraindicado en pacientes con síndrome
convulsivo no controlado (2), embarazadas, prematuros (7)
y mujeres amamantando (19, 20,
21).4.
Malatión
Es un organofosforado
que mata a los piojos por inhibición de la
colinesterasa. Es uno de los más rápido
efecto pediculicida (mata cerca del 100% de los piojos a
los 20 minutos de exposición) (10), además
tiene un efecto residual ovicida. Es útil en el
tratamiento de pacientes tratados repetidas veces con
otros pediculicidas. Tiene mínimos efectos
adversos (irritación del cuero cabelludo y
conjuntivitis) Presenta una reabsorción
transdérmica de 2 a 3% (9). No disponible en
Chile.
Tabla 1: Tratamiento
de Pediculosis
Nombre
Disponible
en Chile
Perfil
de seguridad*
Absorción
transdérmica
Eficacia
Piretroides
(Permetrina y otros)
si
Bueno
2%
Buena
Malation
no
Intermedia**
2-3%
Buena
Lindano
si
Regular
10%
Regular
*
Estimaciones basadas en evidencia de la eficacia
según tratamientos randomizados y controlados,
opinión de expertos y nivel de resistencia en
EEUU.
**Usa un vehículo en base a alcohol,
inflamableTratamiento de la Pediculosis Resistente
Se ha documentado resistencia a la Permetrina en varios
otros países Europeos (3). Las autoridades de
salud en el Reino Unido, para disminuir la resistencia,
han recomendado la rotación anual de
pediculicidas. En regiones donde se ha observado
resistencia a piretroides, el malation se sugiere como
primera línea de tratamiento (2).
No hay estudios comparativos de la efectividad de los
distintos pediculicidas desde la emergencia de
resistencia a estos fármacos, por la cual la
terapia debería basarse según la
resistencia local (no medida en Chile).
Las alternativas son:
1. Permetrina al 1 % toda la noche con un gorro de
ducha.
2. Permetrina al 5 % aplicada toda la noche.
3. Cotrimoxazol oral a las dosis habituales: 3
días y repetir una semana después (dado que
no es ovicida). O bien dosis habituales durante 10-14
días. El Cotrimoxazol elimina las bacterias
simbióticas del intestino del piojo,
provocándole diarrea y muerte. Estudios recientes
han demostrado que tendría una mínima mayor
efectividad si se asocia a permetrina a l%, pero sin
efecto estadísticamente significativo (2,
11,17)
4. Ivermectina es un antihelmíntico oral y
tópico. Se ha usado en pediculosis en dosis
única (200 microgramos/Kg.) obteniéndose
una eficacia de 77%, por lo que para aumentar su
rendimiento se recomienda 2 dosis. Esta contraindicada en
menores de 5 años. (4). Este fármaco la FDA
no lo ha aprobado aún como pediculicida (2,7). No
existe en Chile.REFERENCIAS
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