En Chile un 90% de los pacientes con cáncer tienen dolor. La base del tratamiento son los opioides. A pesar de su efectividad, un 40% de los pacientes no presentan un tratamiento adecuado de su dolor. En esta revisión analizaremos las principales características de los opioides y su uso para manejo del dolor oncológico.
9 de Abril 2019
Introducción:
El dolor crónico tiene una prevalencia mundial de 20 a 40%(1). En Chile, la prevalencia estimada de dolor crónico no oncológico es de un 32.1%(2), y la prevalencia de dolor en pacientes del Programa de Cuidados Paliativos del Ministerio de Salud, de un 90%(3).
El manejo del dolor en pacientes con cáncer presenta una distribución no equitativa de los fármacos (principalmente opioides) entre los países de mayor y menor ingreso económico, así como también falta de acceso a ellos dentro de un mismo país, lo que constituye una inequidad en salud(4). Por otro lado, un 40% de los pacientes con dolor oncológico, presentan un tratamiento inadecuado de éste(5).
El dolor se define como una “experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a un daño tisular actual o potencial, o descrita en términos de dicho daño”(6). Se puede clasificar según su origen en oncológico y no oncológico y según su evolución en agudo o crónico, siendo el dolor crónico aquel que persiste más allá del tiempo normal de curación del tejido o arbitrariamente aquel mayor a 12 semanas(7). En cuanto a su mecanismo, se puede clasificar en dolor neuropático o nociceptivo, que a su vez se clasifica en visceral y somático(8). El dolor nociceptivo visceral es vago, difícil de localizar y puede ser referido(9). El dolor nociceptivo somático es específico del sitio donde se produce(9). El dolor puede tener a su vez componentes neuropáticos y nociceptivos a la vez.
El año 1986, la OMS elaboró la escalera analgésica para el tratamiento del dolor oncológico, la cual determina el tratamiento farmacológico a utilizar según la evaluación de la intensidad dolor con la Escala Visual Análoga (EVA)(10):
- 1° Escalón: Dolor Leve (EVA1-3) à Paracetamol o Antiinflamatorios no esteroidales
- 2° Escalón: Dolor Moderado (EVA 4-6) à Opioides débiles asociado o no a fármacos no opioides
- 3° Escalón: Dolor Severo (EVA 7-10) à Opioides fuertes asociados o no a fármacos no opioides
El uso de fármacos coadyuvantes es transversal a los 3 escalones. La nueva propuesta a la escalera analgésica incorpora un 4° escalón, donde se incluyen las técnicas invasivas intervencionistas(11).
Los opioides son la base del tratamiento del dolor moderado y severo, por lo que, en esta revisión, nos centraremos en sus características y uso para el tratamiento del dolor oncológico.
Los opioides actúan a nivel de tres tipos de receptores, los mu, delta y kappa, ubicados tanto en el sistema nervioso central como en la periferia. Actúan bloqueando la transmisión del estímulo nervioso. Cada opioide actúa de forma diferente dependiendo de su capacidad de estimulación o bloqueo de los distintos receptores. Esto multiplica los posibles efectos de los opioides y enriquecen sus aptitudes terapéuticas(12). La absorción puede ser por vía enteral, parenteral, percutánea o transmucosa. La mayoría se metaboliza a nivel hepática, y se excreta a nivel renal (menos la metadona que tiene una excreción principalmente por vía fecal).
Los principales efectos adversos de los opioides corresponden a náuseas, vómitos, constipación, somnolencia y boca seca, con una incidencia variable según el estudio analizado(13). Dentro de los otros efectos adversos encontramos el trastorno por consumo de Opioides (con una prevalencia del 0 al 7.7%)(14), la depresión respiratoria (0.5%)(15), neurotoxicidad, mioclonías, efectos neuroendocrinos, alteración del sueño, prurito, retención urinaria e hiperalgesia inducida por opioides. De todas las Hospitalizaciones de pacientes con cáncer, sólo un 0.06% fueron relacionadas al uso de opioides(16).
Los opioides se pueden clasificar en:
- Débiles: Tramadol y Codeína.
- Fuertes: Morfina, Buprenorfina, Fentanilo, Metadona, Oxicodona
En la Tabla 1 se presenta una tabla resumen con los principales opioides débiles y fuertes utilizados en chile y sus características.
La evidencia en relación a la efectividad de los opioides es en general de baja calidad. Es por esto, que la OMS estableció recomendaciones para el tratamiento farmacológico del dolor oncológico(8):
- AINES, paracetamol y opioides podrían ser usados en etapa inicial de manejo del dolor, solos o combinados, dependiendo de la evaluación del dolor (Recomendación fuerte, baja calidad de la evidencia).
- Cualquier opioide podría ser considerado para la mantención de alivio del dolor, dependiendo de la evaluación del dolor (Recomendación fuerte, baja calidad de la evidencia).
- La morfina oral de liberación inmediata/prolongada a dosis regulares, probablemente debe ser utilizada para mantener un alivio del dolor efectivo y seguro. La morfina de liberación inmediata probablemente debe ser utilizada como fármaco de rescate (Recomendación fuerte, moderada calidad de la evidencia).
- El dolor irruptivo podría ser tratado con un fármaco de rescate (morfina de liberación inmediata). Dosis de rescate: 50-100% de la dosis que se administra regular cada 4 hrs. (declaración de buenas prácticas).
Conclusiones:
Los opioides constituyen el pilar fundamental del tratamiento del dolor moderado y severo. Presentan varios efectos adversos, siendo los más frecuentes las náuseas, vómitos y constipación. Los efectos adversos severos como depresión respiratoria y trastorno por uso de opioides son poco frecuentes. Cómo médicos debemos estar familiarizados con su uso, indicaciones, y complicaciones, sin olvidar que el tratamiento debe ser individualizado para cada paciente, posterior a una adecuada evaluación del dolor y su contexto.
Tabla 1: Principales Características de los Opioides disponibles en Chile y forma de uso(8,17,18)
Bibliografía:
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