Medicina Familiar
NOVEDADES EN ITU INFANTIL: ¿A QUIÉN INDICAR PROFILAXIS?
NOVEDADES EN ITU INFANTIL: ¿A QUIÉN INDICAR PROFILAXIS?
Autor: Dra. Paulina Beca C. Residente Medicina Familiar PUC.
Editor: Dra. Pamela Rojas G. Médico Familiar PUC.
Introducción
Tradicionalmente se ha recomendado dejar profilaxis a los niños con antecedentes de una infección del tracto urinario (ITU), utilizando dosis antibióticas bajas en forma diaria, con el objetivo de reducir la colonización bacteriana vesical y así disminuir la posibilidad de una ITU. Esta recomendación varía según distintos autores, y va desde la sugerida por la Academia Americana de Pediatría (1) que indica tratar a todos los niños con historia de ITU en espera de finalizar sus estudios de imágenes; hasta las Guías Chilenas (2, 3) que sugieren una profilaxis focalizada en ciertos grupos (ITU recurrente definida como más de 3 episodios en un año; niños menores de 5 años en espera de estudio; lactantes menores de 1 año con ITU febril; y/o antecedentes de RVU, uropatía obstructiva o vejiga neurogénica).
La evidencia actual respecto a la efectividad del uso de profilaxis antibiótica en reducir las recurrencias de ITU, y eventualmente sus potenciales secuelas, es aún incierta.
Evidencia actual
Revisiones sistemáticas
Una revisión sistemática realizada por la Cochrane Collaboration el 2008 había concluido que no existían diferencias estadísticamente significativas entre dejar o no profilaxis antibiótica a niños con ITU para prevenir recurrencias sintomáticas (4). Nuevos estudios clínicos al respecto han sugerido una conclusión diferente.
Una nueva revisión sistemática (RS) Cochrane (4), cuyo objetivo fue determinar la eficacia y seguridad de la profilaxis antibiótica para prevenir recurrencias de ITU sintomáticas, fue publicada el año 2011. La RS incluyó 5 estudios clínicos randomizados (ECR), con un total de 1069 niños menores de 18 años, que comparaban profilaxis antibiótica (generalmente cotrimoxazol, ampliamente usado en Estados Unidos, no así en Chile, dado la alta resistencia antibiótica local) con placebo o no tratamiento, durante 2-12 meses. Dado la alta heterogeneidad de los ERC los autores decidieron analizar por subgrupos de acuerdo al grado de sesgo metodológico, entre niños con y sin reflujo vesico ureteral (RVU).
Los resultados mostraron:
1.- Reducción del número de ITU:
Antibióticos versus placebo:
Análisis global: El uso de antibióticos no reduce de manera significativa las recurrencias de ITU sintomáticas al comparar con placebo.
RR: 0,69 (IC 95%: 0,44-1,08).
Análisis por subgrupos:
Niños con RVU: El uso de antibióticos no reduce de manera significativa las recurrencias de ITU sintomáticas al comparar con placebo RR: 0,65 (IC 95%: 0,39-1,03).
Niños sin RVU: El uso de antibióticos no reduce de manera significativa las recurrencias de ITU sintomáticas al comparar con placebo RR: 0,56 (IC 95%: 0,15-2,12).
Antibióticos versus placebo, al analizar por subgrupos de acuerdo al grado de sesgo metodológico, y luego de excluir los ERC con sesgos metodológicos importantes (sin separar por RVU):
Estudios con sesgo metodológico importante:
Aleatorización dudosa: El uso de antibióticos no reduce de manera significativa las recurrencias de ITU sintomáticas al comparar con placebo (RR: 0,35 (IC 95%: 0,00-27,93).
Sin ciego: El uso de antibióticos no reduce de manera significativa las recurrencias de ITU sintomáticas al comparar con placebo RR: 0,66 (IC 95%: 0,15-2,90).
Estudios con sesgo metodológico menor:
Aleatorización descrita: El uso de antibióticos sí reduce de manera significativa las recurrencias de ITU sintomáticas al comparar con placebo (RR: 0,68 (IC 95%: 0,48-0,95).
Ciego reportado: El uso de antibióticos sí reduce de manera significativa las recurrencias de ITU sintomáticas al comparar con placebo RR: 0,66 (IC 95%: 0,15-2,90).
2.- Efectos adversos: Al buscar efectos adversos, no hubo diferencias estadísticamente significativas al usar antibióticos comparado con placebo. RR: 2,31 (IC 95%:0,03–170,67).
3.- Resistencia antibiótica: Al buscar resistencia antibiótica en los niños con profilaxis, no hubo diferencias estadísticamente significativas al usar antibióticos comparado con placebo. RR: 2,40 (IC 95%: 0,62–9,26).
Estudios Randomizados Controlados (ERC)
Considerando que la tendencia actual respecto del abordaje de niños con RVU de bajo grado (I a III) es hacia el manejo médico y no quirúrgico (5, 6), un ECR buscó analizar si la profilaxis antibiótica a bajas dosis disminuye recurrencias de ITU en niños con RVU leve.
El estudio incluyó a 225 niños con edades entre 1-36 meses, todos con RVU leve (grado I-III) diagnosticado posterior a una primera ITU febril. Su objetivo fue analizar el número de ITU sintomáticas en aquellos niños tratados por 18 meses con profilaxis antibiótica (cotrimoxazol) comparado con no tratar.
El RCT mostró:
Antibióticos versus no tratar:
22% del total de niños presentó una recurrencia de ITU.
El uso de antibióticos no redujo de manera significativa las recurrencias de ITU sintomáticas, comparado con no tratar, en niños con RVU leve. RR: 0,66 (IC 95% 0,4-1,11)
A separar por grado de RVU, tampoco hubo diferencias estadísticamente significativas (medida de efecto no reportada)
Al separar por género: se observó que los hombres tratados con profilaxis tienen menor riesgo de recurrencia de ITU, pero esto sólo en aquellos con RVU grado III (medida de efecto no reportada).
RESUMEN Y RECOMENDACIONES:
Aunque la tendencia histórica ha sido el uso de profilaxis antibiótica para prevenir recurrencias de ITU en población de riesgo, esta conducta ha sido cuestionada.
Estudios recientes muestran datos contradictorios con respecto a la efectividad del uso de profilaxis antibiótica en reducir las recurrencias sintomáticas de ITU; lo que puede deberse a errores metodológicos de algunos estudios.
Hasta la fecha hay consenso con respecto a que el uso de profilaxis antibiótica en población de riesgo es discretamente más efectivo en reducir las recurrencias sintomáticas de ITU, que el uso de placebo o el no tratar. En este grupo, la profilaxis antibiótica de niños con RVU de bajo grado no ha mostrado mayor beneficio, de modo que es planteable indicarla sólo en aquellos niños con RVU de alto grado. Esta medida es compatible con la opinión de algunos expertos.
Con respecto al resto de los niños con antecedentes de ITU, los datos son aun contradictorios y reflejan la ausencia de evidencia de mejor calidad. En este grupo se sugiere por lo tanto sopesar de manera individual con cada paciente las potenciales ventajas de la profilaxis antibiótica, con los riesgos de reacciones adversas y resistencia antibiótica, por pocos que sean.
Por último, insistimos en la necesidad de mantener una postura crítica frente a los estudios y recomendaciones clásicas, pero realizando modificaciones en la conducta clínica de manera paulatina, conservadora, y responsable con la calidad de la evidencia con la que efectivamente contamos.
REFERENCIAS
1.-“Practice Parameter: The Diagnosis, Treatment, and Evaluation of the Initial Urinary Tract Infection in Febrile Infants and Young Children”. AAP. Pediatrics;1999,103(4):843-852.
2.- Cavagnaro F. “Infección urinaria en la infancia”. Rev Chil Infect 2005;22 (2):161-168
3.-
Salas P, Alvarez E, Saieh C. “Pautas de diagnóstico y tratamiento en infección urinaria en niños. Documento de la Rama de Nefrología de la Sociedad Chilena de Pediatría”. Rev Chil Pediatr 74 (3); 311-314, 2003.
4.-
Williams G, Craig JC. “Long-term antibiotics for preventing recurrent urinary tract infection in children”. Cochrane Review 2011, Issue 3.
5.-
Craig A. Peters, Steven J. Skoog, Billy S. Arant y cols. “Summary of the AUA Guideline on Management of Primary Vesicoureteral Reflux in Children”. American Urological Association Education and Research.
6.-
Wheeler D, Vimalachandra D, Hodson E, Roy L y cols. “Antibiotics and surgery for vesicoureteric reflux: a meta-analysis of randomised controlled trials”. Arch Dis Child 2003;88:688–694
7.-
G. Roussey-Kesler, V. Gadjos, N. Idres, B. Horen y cols. “Antibiotic Prophylaxis for the Prevention of Recurrent Urinary Tract Infection in Children With Low Grade Vesicoureteral Reflux: Results From a Prospective Randomized Study”. J. Urol 2008;179(2):674-9.