Medicina Familiar
MI PACIENTE TIENE SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE ¿QUÉ LE RECOMIENDO?
MI PACIENTE TIENE SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE ¿QUÉ LE RECOMIENDO? Autor: Dra. María José Undurraga V., Residente Medicina Familiar PUCEditor: Dr. Alfredo Rodríguez N., Docente Departamento Medicina Familiar PUC
Introducción
El Síndrome de Intestino Irritable (SII) es una patología funcional, con síntomas recurrentes. Es un motivo de consulta frecuente en nuestro país, con mayor prevalencia en las mujeres en edad media. Es una patología benigna, de curso crónico, pero con un importante impacto en la calidad de vida de nuestros pacientes1. Es por eso que es necesario conocer las medidas generales y los tratamientos farmacológicos que podemos ofrecerles a los pacientes que sufren esta patología con el objetivo de aliviar sus síntomas.
Recomendaciones no farmacológicas
Dieta baja en FODMAPs (oligo-, di- y monosacáridos no fermentables y polioles): en una Revisión Sistemática (RS) 2, se evaluó la eficacia de la dieta baja en FODMAPs en el tratamiento de los síntomas del SII.
Figura 1 Dieta baja en FODMAPs
Se ha visto que el 60% de los pacientes con SII notan empeoramiento de sus síntomas con ciertos alimentos. En particular, los pacientes con SII tienen una menor absorción de carbohidratos de cadena corta (FODMAPs), lo que genera un aumento de la producción de gases y de la osmolaridad del lumen intestinal, con una consiguiente distensión abdominal y finalmente, aparición o empeoramiento de los síntomas de estos pacientes.
Se observó que la dieta baja en FODMAPs disminuía de forma significativa los síntomas de los pacientes, principalmente el dolor y la distensión abdominal. Así también, disminuía la severidad de los síntomas y mejoraba la calidad de vida de estos pacientes. Los síntomas con más cambios, fueron al mismo tiempo los más frecuentes en los pacientes con SII (referidos por un 96% de ellos), por lo que podríamos afirmar que esta dieta beneficiaría a la mayoría de los pacientes diagnosticados con esta patología.
Por otra parte, los pacientes referían que era una dieta fácil de implementar, pero que era más costosa que su dieta habitual. De todas formas, cabe destacar que esto fue evaluado en Australia, donde probablemente es más fácil seguir una dieta tan específica3.
Actividad física
No existen RS que evalúen el efecto del ejercicio sobre los síntomas del SII, pero sí hay un Ensayo Clínico Randomizado (ECR)43 donde se evalúa si la actividad física disminuye los síntomas en los pacientes con SII y el impacto en la calidad de vida. Consideraron actividad física como cualquier tipo de ejercicio realizado por 20 a 60 min, 3 a 5 veces a la semana.
Los resultados mostraron que con actividad física había una disminución significativa de la severidad de los síntomas de un 43% vs un 26% en el grupo control (RRR 0.64 (IC 95% 2.14-0.14). Por otra parte, en el grupo control se vio que existía un 23% de incremento en la severidad de los síntomas, versus un 8% en el grupo intervenido, con lo que se puede concluir que el sedentarismo empeora los síntomas del SII. Así también, se observó que con actividades leves a moderadas también había beneficios.
¿Qué podemos concluir?
El ejercicio disminuye la severidad de los síntomas del SII
No hacer actividad física empeora los síntomas
Es una medida aplicable clínicamente y de bajo costo
Incluso actividad leve a moderada puede ser beneficiosa
Terapias Psicológicas
En una RS5 se evaluó el efecto de diversas terapias psicológicas en el tratamiento del SII y los resultados se expresaron en porcentaje de pacientes sin mejoría versus placebo. Como resultado, se observó que, de forma global, todas eran mejores que placebo con un 33% menos de riesgo de no mostrar mejoría. Al dividir por subgrupos, las únicas terapias que eran beneficiosas de forma estadísticamente significativa fueron la terapia multicomponente, la hipnoterapia, la terapia cognitivo conductual, la psicoterapia dinámica y la multicomponente por vía telefónica.
Recomendaciones farmacológicas
Antidepresivos
En un estudio de la American Journal of Gastroenterology5 se evaluó si el uso de antidepresivos, tanto inhibidores de la recaptura de la sertralina (IRSS) como los tricíclicos (TCs), eran efectivos y seguros para el tratamiento del SII.
Los medicamentos evaluados y sus dosis fueron:
Figura 2 Antidepresivos evaluados
*inicio gradual
**aumento si síntomas no mejoran
Los resultados de esta RS mostraron que en los pacientes que estaban en tratamiento con antidepresivos, había un 33% menos de riesgo de no tener mejoría de los síntomas de forma global, en comparación a los pacientes que recibieron placebo. Al evaluar el dolor abdominal como síntoma individual, se vio que quienes recibieron antidepresivos tenían un 38% menos de riesgo de no tener mejoría en comparación al placebo.
También se evaluaron los efectos adversos, donde se vio que quienes recibieron antidepresivos tenían un mayor riesgo de presentar efectos adversos en comparación al grupo control. Sin embargo, no hubo efectos adversos graves (sólo mareos, boca seca) y éstos se observaron con mayor frecuencia en el grupo tratado con TCs.
Al comparar entre IRSS y TCs, se vio que ambos tenían una efectividad similar, salvo que en grupo tratado con TCs, como se mencionó previamente, los pacientes tuvieron con mayor frecuencia efectos adversos. Cabe destacar que también se observó que los IRSS aceleran el tránsito intestinal, mientras que los TCs lo enlentecen, por lo que podría elegirse el tratamiento según la categoría de SII en la que se encuentre el paciente (SII con predominio de constipación y SII con predominio de diarrea, respectivamente).Antiespasmódicos
En general, a todos los pacientes con diagnóstico de SII se le indican antiespasmódicos, pero ¿están respaldados por la evidencia?
En una RS6 se evaluó el efecto de los antiespasmódicos en el tratamiento del SII. Se observó que todos eran estadísticamente significativos al generar una mejoría global de los pacientes con SII y al disminuir el dolor abdominal. Sin embargo, al evaluarlos de forma individual, sólo el Otilonio y la combinación Alverina/Simeticona mostraban resultados estadísticamente significativos. En Chile sólo contamos con el Otilonio, cuyo nombre comercial es Spasmodox® , siendo la dosis sugerida de 40 mg, 2 a 3 veces al día previo a las comidas.
Cabe destacar que el trimebutino, fármaco ampliamente utilizado en la práctica clínica, no mostró resultados significativos. Sin embargo, los resultados tenían una dirección hacia favorecer el uso de este medicamento (OR 1,27 (IC 95% 0,58-2,79)).
Por otra parte, la distensión abdominal como outcome ha sido evaluada en pocos estudios y los resultados han mostrado una leve mejoría clínica con el uso de los antiespasmódicos por sobre el placebo (OR 1,455 (IC 95% 1,17-1,81)). El único que mostró resultados estadísticamente significativos fue el Bromuro de Pinaverio en combinación con Simeticona. Este medicamento no está disponible en nuestro país.
En relación a los efectos adversos, se observó que eran medicamentos seguros y con un número necesario a tratar (NNT) entre 7 y 11.Rifaximina
La fisiopatología del SII es multifactorial y uno de estos factores es el sobrecrecimiento de la microbiota intestinal. La Rifaximina es un antibiótico que tiene prácticamente nula absorción sistémica por vía oral (0,4%) e in-vitro se ha visto que actúa contra bacterias Gram-positivo, Gram-negativo y anaerobias, por lo que se ha considerado como una alternativa en el tratamiento del SII.
En una RS7 se evaluó su eficacia y tolerancia en los pacientes con SII en comparación a placebo. En relación a los síntomas globales, los resultados mostraron un beneficio estadísticamente significativo, pero clínicamente moderado (OR 1,57 (IC 95% 1,22-2,01), con un NNT de 10. Al dividir por subgrupos, se vio una mayor respuesta a mayor edad, a mayor porcentaje de mujeres y a mayor dosis acumulada. Al evaluar los síntomas individuales, se vio que al tratar con Rifaximina había una probabilidad estadísticamente significativa de que la distensión abdominal disminuyera, versus placebo. No se observaron efectos adversos graves. Cabe destacar que la Rifaximina es un medicamento costoso y que el tratamiento sugerido es de 1200 mg al día por 12 días. Conclusiones
El SII es una patología frecuente en nuestro país, por eso la importancia de un tratamiento efectivo y que mejore la calidad de vida de los pacientes. La evidencia actual respalda la dieta baja en FODMAPs y el ejercicio como medidas generales para disminuir el dolor abdominal. Como tratamiento farmacológico, la evidencia muestra beneficios estadísticamente significativos con antiespasmódicos para el manejo de los síntomas globales y para disminuir el dolor abdominal. Antidepresivos como los IRSS serían beneficioso para pacientes con predominio de constipación y TCs para pacientes con predominio de diarrea. La rifaximina sería útil para disminuir los síntomas globales y la distensión abdominal. Sin embargo, los resultados en general son clínicamente moderados, por lo que se debe tener en cuenta al considerar estas medidas farmacológicas.Bibliografía1.-Manual de Gastroenterología Clínica PUC. 2ª edición, 2015
2.-
March, A Et Al. Does a diet low in FODMAPs reduce symptoms associated with functional gastrointestinal disorders? A comprehensive systematic review and meta-analysis. Eur J Nutr (2016) 55:897-906. doi 10.1007/s00394-015-0922-1
3.-
Gearry RB, Irving PM, Barrett JS, Nathan DM, Shepherd SJ, Gibson PR (2009) Reduction of dietary poorly absorbed shortchain carbohydrates (FODMAPs) improves abdominal symptoms in patients with inflammatory bowel disease—a pilot study. J Crohn’s Colitis 3(1):8–14
4.-
Johannesson, E. Et al. Physical Activity Improves Symptoms in Irritable Bowel Syndrome: A Randomized Controlled Trial. Am J Gastroenterol 2011; 106:915-922; doi:10.1038/ajg.2010.480
5.-
Alexander, C. Et al. Effect of Antidepressants and Psychological Therapies, Including Hypnotherapy, in Irritable Bowel Syndrome: Systematic Review and Meta-Analysis. Am J Gastroenterol 2014; 109:1350–1365;doi: 10.1038/ajg.2014.148
6.-
Martínez-Vásquez M.A. Et al. Effect of antispasmodic agents, alone or in combination, in the treatment of Irritable Bowel Syndrome: Systematic review and meta-analysis. Revista de Gastroenterología de México. 2012;77(2):82-90
7.-
Menees, S. Et al. The Efficacy and Safety of Rifaximin for the Irritable Bowel Syndrome: A Systematic Review and Meta-Analysis. Am J Gastroenterol 2012; 107:28-35; doi:10.1038/ajg.2011.355; published online 1 November 2011