Manejo del paciente con EPOC

Manejo del paciente con EPOC
Autor: Dr. Camilo Cortés Miranda, Residente 2° año Medicina Familiar del Adulto PUC.
Editor: Dra. Luz Montero O. Académico Departamento de medicina Familiar UC
IntroducciónLa enfermedad pulmonar obstructiva crónica es una enfermedad prevenible y tratable que se caracteriza por una limitación del flujo aéreo persistente, generalmente progresiva y asociada a una reacción inflamatoria exagerada de las vías aéreas y del parénquima pulmonar frente a noxas que no es completamente reversible. La limitación del flujo aéreo suele ser progresiva y se asocia a una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones a partículas o gases nocivos. Las exacerbaciones y comorbilidades presenta cada paciente influyen en la gravedad de la enfermedad (1)
A nivel mundial, la prevalencia reportada oscila está alrededor del 9-10% de la población (2). El estudio PLATINO (3), realizado en cinco ciudades latinoamericanas, encontró una prevalencia en Santiago del 16,9%. Estos datos fueron revisados y, luego de eliminar Espirometrías mal realizadas, pacientes con diagnósticos diferenciales de EPOC, pacientes con secuelas de TBC, etc, la prevalencia final fue de un 9%.
De los casos de EPOC, el 90% es atribuible al tabaco (2). La probabilidad de desarrollar EPOC se relaciona fuertemente con este antecedente y con la intensidad del tabaquismo, como lo muestra un estudio realizado en Santiago (4) en donde se informa que Haber fumado aumenta el riesgo de desarrollar EPOC 6,7 y 7,1 veces en hombres y mujeres respectivamente. Así mismo, un gran fumador (definido como aquel que fuma más de 19 paquetes año en hombres y 9 paquetes año en mujeres), tiene un riesgo de desarrollar EPOC de 18,1 y 11,4 veces en hombres y mujeres respectivamente.
Los elementos claves para realizar el diagnóstico son: Historia de exposición a tabaco o biocombustibles, tos con expectoración o disnea progresiva y espirometría con Patrón Obstructivo parcialmente reversible con broncodilatadores (1)
La clasificación antigua de la GOLD, solo incorporaba el VEF1 como parámetro para considerar tratamiento. Sin embargo, el nuevo reporte (1) considera VEF1, calidad de vida, escala de síntomas (disnea y síntomas generales) y número de exacerbaciones para clasificar a los pacientes con EPOC y proponer un tratamiento, lo que tiene coherencia con lo que muestra la evidencia que ha surgido sobre todo de Revisiones Sistemáticas realizadas durante el año 2012 por la Colaboración Cochrane sobre diferentes alternativas de tratamiento, que revisaremos a continuación.
Tratamiento de la EPOC estable
Suspensión del tabaquismo
Diferentes estudios muestran que la suspensión del tabaquismo es de vital importancia en pacientes con EPOC, sobre todo porque disminuye la velocidad de progresión del deterioro de la VEF1. Así, uno de los estudios más clásicos sobre el tema – Lung Health Study (5)- con un seguimiento de pacientes a 11 años, muestra que mientras en no fumadores del VEF1 declina 30,2 y 21,5 ml por año en hombres y mujeres respectivamente, en fumadores declina al menos al doble de la velocidad (66.1 y 54.2 ml por año en hombres y mujeres respectivamente)
Broncodilatadores de corta acción
Los b agonistas han demostrado disminuir el VEF1 post uso de forma significatriva pero con escasa relevancia clínica (DM: 140 ml, 40-250 ml) en una Revisión Cochrane del año 2002 (6), pero no encontré estudios que evalúen efectividad en disminuir exacerbaciones, hospitalizaciones ni mortalidad.
La comparación de b agonistas con anticolinérgicos no muestra diferencias estadísticamente significativas en VEF1 a los 85 días, sin embargo el segundo disminuye disnea, fatiga y sensación de manejo-control (Mastery) de la enfermedad respecto a los  agonistas (7)
 
Vacunación anti neumococo y anti influenza
Dos revisiones sistemáticas de buena calidad metodológica examinaron en efecto de ambas vacunas en pacientes con EPOC. La vacuna antineumococo no mostró diferencias significativas en incidencia de neumonía, 1 o más exacerbaciones ni Mortalidad a un año de la vacunación(8). Así mismo, la vacuna anti influenza no mostró efecto respecto a hospitalizaciones, mortalidad ni el outcome 1 o más exacerbaciones a un año de la vacunación (9)
Broncodilatadores de larga acción
B agonistas versus placebo: Existe un Ensayo clínico randomizado (10) de buena calidad metodológica (el problema metodológico más importante fue la pérdida de seguimiento en el estudio) que examina la efectividad del Salmeterol versus placebo en pacientes con EPOC, que muestra que no hay efecto en la Mortalidad a 3 años, ni en calidad de vida, pero si mejora el número de paciente que presentan 1 o más exacerbaciones (HR: 0.80 (0.72-0.90)) o aquellos con 1 o más exacerbaciones que requieren hospitalización (HR:  0.82 (0.69-0.96)).
Anticolinérgicos versus placebo: Una revisión sistemática (11) de 22 ensayos clínicos randomizados, que incluía poco más de 23000 pacientes, compara Tiotropio versus placebo, y muestra que no existen diferencias significativas en cuanto a efectos adversos ni mortalidad, pero si mejora la calidad de vida (medida con cuestionario SGRQ, escala de 0-100, 4 puntos se considera diferencia relevante según escala) OR: 1.54 (1.40-1.70) para pacientes que mejoran 4 o más puntos usando Tiotropio versus placebo, y el número de pacientes que presentan 1 o más exacerbaciones (OR: 0.78, 0.70-0.87).
Comparación: Una revisión sistemática (12) de buena calidad metodológica compara Tiotropio versus B agonistas de larga acción (LABA) y muestra que la ventaja de los anticolinergicos es que generan con menos frecuencia efectos adversos (OR: 0.88 (0.78-0.99)) y el riesgo de presentar 1 o más exacerbaciones es menor (OR:  0.86 (0.79 – 0.93)). Sin embargo, no presentan diferencias en cuanto a mortalidad.
Combinación versus Tiotropio: Una Revisión sistemática (13) evalúa este aspecto y muestra que la combinación solo tiene un efecto estadísticamente significativo pero clínicamente insignificante a mí parecer en calidad de vida (DM: -1.61, -2.93- -0.29), sin diferencias en cuanto a mortalidad, exacerbaciones ni efectos adversos.  
Corticoides inhalatorios
Corticoides inhalatorios versus b agonistas de larga acción: Una revisión sistemática de 7 ECR (14), con cerca de 6000 pacientes, muestra que no hay diferencias en cuanto a mortalidad ni riesgo de pacientes de presentar 1 o más exacerbaciones, pero el uso de corticoides  mejora la calidad de vida (clínicamente poco significativo) en DM: -0.74 (-1.42- -0.06) aunque aumenta de forma importante el riesgo de neumonía en al menos un 30% (OR: 1.38, 1.10-1.73)
Corticoides inhalatorios más b agonistas de larga acción versus b agonistas de larga acción: Una revisión sistemática (15) de 14 ECR, con cerca de 12000 pacientes, no mostró diferencias de la combinación versus LABA en cuanto a mortalidad, pero mejora calidad de vida (DM: -2.69, -3.82- -1.55), disminuye el riesgo de presentar 1 o más exacerbaciones que requieren hospitalización en un 17% (OR: 0.83, 0.70-0.98). Sin embargo la combinación aumenta el riesgo de neumonía 1,5 veces (OR: 1.55, 1.2-2.01)
Corticoides inhalatorios más LABA versus anticolinérgicos de larga acción: Solo existe un ECR (16) con limitaciones metodológicas importantes (perdida de seguimiento) que muestra disminución de la mortalidad en un 45% de la combinación versus los anticolinérgicos (RR: 0.55, 0.33-0.93), mejora calidad de vida (DM: -2.07, -4.02- -0.12), pero aumenta el riesgo de neumonía cerca de 2 veces (2.13, 1.33-3.40). Sin diferencias en cuanto número de pacientes que presenten 1 o más exacerbaciones.
Triple terapia versus combinación: Existe 1 ECR (17,18) con cerca de 300 pacientes, con pérdidas  de seguimiento importante que no encontró diferencias en ninguno de los outcomes evaluados (mortalidad, 1 o más exacerbaciones, hospitalizaciones de todas las causas, calidad de vida, efectos adversos)
Tratamiento de las exacerbaciones 
La mayoría de los estudios define exacerbación como aumento de disnea y/o esputo y/o disnea desde un basal.
Broncodilatadores de corta acción
La comparación de beta agonistas con anticolinérgicos no arroja diferencias significativas respecto al VEF1 a los 90 minutos en una Revisión sistemática reciente (19)
Corticoides orales
Existe una revisión sistemática (20) de 11 ECR, de buena calidad metodológica que evalúa la efectividad de los corticoides versus placebo en la exacerbación EPOC y que muestra que reducen la falla de tratamiento (OR: 0,50, 0.36-0.69) definida como rehospitalización o reconsulta en servicio de urgencia, sin efecto en recaída (dentro de 30 días) ni mortalidad y con dos veces más riesgo de presentar efectos adversos respecto al placebo (OR: 2.33, 1.60-3.40), tales como aumento del apetito, síntomas depresivos, insomnio, hiperglicemia.
La duración de la terapia esteroidal también ha sido estudiada. En una revisión sistemática se compara el uso de corticoides igual o menos de 7 días o por más de 7 días, sin mostrar diferencias en falla de tratamiento, mortalidad ni efectos adversos al comparar las diferentes duraciones (21)
Antibióticos:
Una revisión sistemática (22) comparó el uso de antibióticos versus placebo, encontrando 14 ECR, con cerca de 12000 pacientes. Su uso muestra que  disminuye la falla de tratamiento (RR: 0.75, 0.60- 0.94) pero aumenta los efectos adversos (OR: 1.53, 1.03-2.27), tales como diarrea.
Conclusiones
El tratamiento del EPOC influye sobre todo en los elementos obstructivos reversibles e inflamatorios de la enfermedad. La suspensión del tabaquismo es fundamental para evitar la disminución acelerada del VEF1. La vacunación y los broncodilatadores de corta acción no tienen efectos significativos sobre mortalidad, exacerbaciones u hospitalizaciones, pero son altamente recomendadas por las guías clínicas. Los broncodilatadores de larga acción disminuyen la frecuencia de exacerbaciones y los anticolinérgicos tendrían más efectividad y menores efectos adversos éstos, pero la combinación de ambos tiene mejoría significativa en calidad de vida en comparación a anticolinérgicos solos. Los corticoides inhalatorios comparados con LABA mejoran calidad de vida, pero aumentan riesgo de neumonía. La combinación de broncodilatadores con corticoides disminuyen exacerbaciones, mejoran calidad de vida, pero también aumentan el riesgo de neumonía. Los corticoides orales y antibióticos disminuyen las “fallas en tratamiento” en los episodios de exacerbaciones de la EPOC de forma significativa, pero presentan mayor incidencia de efectos adversos en comparación al placebo.
 Referencias 
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3.-
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