Medicina Familiar
La infección urinaria recurrente no complicada, es una consulta frecuente en Medicina Familiar, con un alto impacto, no sólo por sus altos costos y prevalencia, sino que también por el amplio uso de antibióticos que genera. En este artículo revisaremos la evidencia disponible con respecto a su manejo en atención primaria (APS), donde la relación con el paciente será clave para la toma de decisiones compartidas.
Diciembre 2020
INTRODUCCIÓN
La infección urinaria recurrente (ITU-R) no complicada, es aquella que se presenta en mujeres no embarazadas, sin comorbilidades ni alteraciones anatómicas o funcionales del tracto urinario, con una recurrencia de infección urinaria (ITU) de al menos tres episodios al año o dos episodios en los últimos 6 meses. 1 (Tabla1)
La ITU, es la infección más frecuente en mujeres, con una incidencia de 12,6% en mujeres mayores de 18 años en EE.UU2. Se estima que un 50 a 60% de las mujeres presentará un episodio de ITU a lo largo de su vida, y de estas 20 a 30% desarrollará ITU recurrente 5.
Un 15% del uso total de antibióticos a nivel mundial se destina al manejo de la ITU, debemos recordar que el uso frecuente de este tipo de fármacos puede llevar a un daño colateral, asociado principalmente al uso de fluoroquinolonas y cefalosporinas 1,6,7,8.
Tabla 1: Factores de riesgo asociados a ITU-R 1,9,10,11
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Mujer premenopáusica |
Mujer postmenopáusica |
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Relaciones sexuales (4-8 veces en el último mes OR 5,8)
Primer episodio ITU ≤ 15 años (OR 3,9)
Historia materna de ITU (OR 2,3)
Uso espermicida (último año OR 1,8)
Nueva pareja sexual (OR 1,3)
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Incontinencia urinaria (OR 5,79) |
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ITU previo a la menopausia (OR 4,85) |
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Cistocele |
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Aumento volumen urinario post micción |
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Vaginitis atrófica por deficiencia de estrógenos |
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Cateterismo urinario y deterioro funcional de la mujer mayor institucionalizada |
ESTUDIO
Para el diagnóstico ITU-R los episodios agudos deberían ser comprobados con un urocultivo previo al inicio del tratamiento antibiótico6, sólo en casos excepcionales se podría hacer el diagnóstico basándonos puramente en la clínica. El estudio con imágenes del tracto urinario superior, no deberían realizarse de rutina, ya que la mayoría de las mujeres no presentan anomalía anatómica ni funcional. Estos estudios se reservan para cuando hay sospecha de recaída (síntomas reaparecen dentro de las 2 semanas de inicio del tratamiento), antecedente de ITU en la infancia, litiasis urinaria, historia de hematuria no explicada, segundo episodio de ITU febril y cirugía genitourinaria previa. 6,10
PROFILAXIS ITU-R
No se ha encontrado asociación entre la ITU-R con condiciones de estilo de vida como el cambio de prácticas de higiene, micción pre y postcoital, evitar uso de tampón, jacuzzis, duchas vaginales y ropa interior ajustada. 1,10 Por su parte, un estudio del 2018 demostró que el consumo sobre 1,5lt/d de agua disminuyó la recurrencia (media 1,7 v/s 3,2 control) y aumentó el intervalo entre ITU (143 días v/s 84,4)8.
A pesar que la calidad de la evidencia no es óptima, estas medidas no son perjudiciales y por tanto son recomendadas en el manejo de ITU-R. 1,10
Dado la preocupación por el aumento de la resistencia antibiótica, durante el último tiempo ha habido un interés creciente por el uso de tratamientos no antibióticos. 6
La evidencia respecto a su efectividad es contradictoria, una revisión sistemática de la Cochrane del 2012 no mostró diferencia en su uso con respecto al placebo en la prevención de ITU (RR 0.74 [95% CI 0.42 – 1.31]).12 Desde entonces, se han publicado nuevas revisiones sistemáticas de menor calidad, que concluyen que su uso si disminuiría el riesgo de ITU-R. 6,13 Las guías clínicas internacionales tampoco coinciden en su indicación. 1,6 Con respecto a la presentación, los estudios se han realizado con una variedad de formulaciones, por lo que no existe una recomendación sobre cuál elegir. 1,6,13
Una revisión sistemática del 2008 evaluó el uso de estrógenos en la prevención de ITU en mujeres postmenopáusicas. Ésta incluyó dos estudios, uno con uso de crema y otro con anillo, viéndose en ambos una disminución del riesgo, que fue mayor en el caso de la crema intravaginal (RR 0.25 [95% CI 0.13 – 0.50]).14 La Asociación de Urología Europea, Americana y Canadiense recomienda su uso en mujeres peri y postmenopáusicas. Los estrógenos en crema comúnmente usados son 17-β estradiol (2 g diarios por 2 semanas y luego 1 g por 2 a 3 veces a la semana) y estrógeno equino conjugado (0,5 g diarios por 2 semanas y luego 0,5g por 2 veces a la semana).1,6,13
Sobre el uso de terapia inmunoactiva, D-manosa, Metanamina, Hierbas/suplementos e instilación intravesical aún no se puede realizar una recomendación por falta de evidencia. 1,3,4,5,6,13. Por su parte el uso de probióticos tampoco ha demostrado utilidad, una revisión sistemática del año 2015 no mostró diferencia entre el uso de éstos y placebo en la prevención de ITU en niños y adultos con ITU-R (RR 0.74 [95% CI 0.54 – 1.01]).
El indicador más importante para el inicio de la profilaxis antibiótica es el grado de disconfort de la paciente, por lo que su inicio debe ser una decisión compartida, en la que se discutan los riesgos, beneficios y alternativas. 6,10
Existen tres formas profilaxis: régimen continuo (dosis diaria), intermitente (pre o postcoital) y auto tratamiento (no es realmente una medida de prevención), toda ellas han demostrado ser efectivas en la prevención de ITU-R. 1,6,10,13,16 Una revisión del año 2004, que incluyó estudios con una duración de 6 a 12 meses, mostró una reducción de la recurrencia clínica de ITU durante la profilaxis (RR 0,15 95%CI [0,08-0,28]), la cual no se mantiene luego de la suspensión del tratamiento (RR 0,82 CI 95% [0,44-1,53])16. Para elegir el régimen a utilizar, se considera la frecuencia y patrón de las recurrencias, prefiriendo el régimen intermitente en aquellas pacientes con un gatillante claro 6,10 y el autotratamiento en aquellas pacientes con ITU-R documentada, buena relación médico-paciente y buena adherencia1,6, haciendo siempre hincapié respecto a la consulta precoz en caso de persistir con síntomas luego de 48 horas1,6 y ante signos de alarma.
En la tabla 2 se encuentran los antibióticos y dosis recomendadas para cada régimen antibiótico.
La duración de la profilaxis antibiótica continua en la práctica clínica varía entre 3,6 o 12 meses, mientras que en la profilaxis intermitente se describe uso hasta por años. Respecto al seguimiento, se sugiere controlar en 3-6 meses o SOS 6,13
Tabla 2: Antibióticos en profilaxis de ITU-R no complicada 6
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Régimen Continuo |
Régimen intermitente (pre o post coital) |
Auto tratamiento |
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Nitrofurantoína 50-100mg/día
Fosfomicina 3g cada 10 días
Trimetoprima 100mg 1 vez al día
Trimetoprima-Sulfametoxazol 40mg/200mg una vez al día
Trimetoprima-Sulfametoxazol 40mg/200mg 3 veces a la semana |
Nitrofurantoína 50-100mg
Trimetoprima-Sulfametoxazol 40mg/200mg
Trimetoprima-Sulfametoxazol 80/400mg |
Fosfomicina 3g por 1 vez
Nitrofurantoína macrocristal 50-100 mg 4 veces al día x 5 días
Trimetoprima-Sulfametoxazol 160/800 mg 2 veces al día por 3 días
Cefadroxilo 500 mg 2 veces al día por 3 días |
CONCLUSIÓN
La ITU-R es una patología prevalente, las pacientes que la presentan necesitan realizarse urocultivo previo al inicio de antibióticos, a diferencia de aquellas sin episodios a repetición. No se requiere la indicación de cistoscopía ni imágenes del tracto urinario superior de rutina para su evaluación. Es fundamental involucrar a la paciente en la toma de decisiones en el tratamiento preventivo de la ITU-R no complicada, ya que sus preferencias determinaran en gran medida la elección de la profilaxis.
Dado el aumento de la resistencia bacteriana y el daño colateral ocasionado por los antibióticos, se sugiere iniciar su manejo con medidas generales a pesar de que no existir evidencia clara y ofrecer medidas no antibióticas que incluye el uso de cranberry y estrógenos vaginales, estos últimos en el caso de mujeres peri o postmenopáusicas.
Para la elección del régimen en profilaxis antibiótica, es importante evaluar la frecuencia y patrón de las recurrencias. Este puede ser continuo, intermitente o autotratamiento, todos ellos con efectividad demostrada. Con respecto a la elección de antibiótico, no existe una diferencia en la efectividad de los distintos antibióticos, pero se debe considerar la resistencia local y evitar uso de fluoroquinolonas y cefalosporinas.
BIBLIOGRAFÍA