Medicina Familiar
Manejo de la Fibromialgia
Manejo de la FibromialgiaAutores:Autor: Dra. Laura Tupper. Residente de Medicina Familiar UC.Editor: Dra. Luz Montero. Docente de Medicina Familiar UC.
Introducción
Existen cerca de cien condiciones que pueden causar dolor corporal e interferir con la función mecánica, que corresponden a artritis y dolor no artrítico. El grupo de patologías de dolor no artrítico está compuesto por síndromes dolorosos locales (bursitis, tenosinovitis, entesopatías), regionales (Sd. Miofascial, dolor visceral referido, etc.) o generalizados (Fibromialgia, Sd. Fatiga Crónica, etc.). Existe gran sobreposición sindromática entre los Síndromes Dolorosos Generalizados, por lo que incluso se ha postulado que correspondan a distintas variantes de un mismo trastorno, dado que Fibromialgia (FM) y Sd. Fatiga Crónica (SFC) comparten muchos de sus criterios diagnósticos.Definición del Síndrome de Fibromialgia
Desde su descripción inicial, se han utilizado múltiples términos para el Sd. Fibromialgia, lo que grafica la dificultad en la definición clara de este problema. Actualmente el American College of Rheumathology (ACR) define FM como: Síndrome de dolor no articular generalizado, crónico e idiopático. Caracterizado por presentar puntos sensibles específicos en tejidos blandos músculoesqueléticos, asociado a síntomas generales. Se ha estimado una prevalencia de FM de 2% en la población general norteamericana, siendo diez veces más frecuente en mujeres que en hombres. Fisiopatológicamente este síndrome estaría relacionado con amplificación de la percepción del dolor a nivel central y desregulación del sistema Hipófisis-Hipotálamo-Adrenal.Los siguientes criterios diagnósticos fueron propuestos por el ACR en 1990:
– Historia de dolor generalizado por al menos tres meses:
A ambos lados del cuerpo
Sobre y bajo la cintura
Incluye el esqueleto axial
– Sensibilidad a la palpación de 11 de 18 puntos sensibles predefinidos. A presión digital equivalente a 4 kg. (ver fig 1).FIGURA 1: Puntos sensibles para diagnóstico de Fibromialgia.
Existen además manifestaciones asociadas, que pueden incluir:Evaluación del paciente
Al enfrentarse a un paciente en que se sospecha FM es necesario buscar criterios diagnósticos de FM y condiciones asociadas. Los síntomas empeoran con el clima frío y húmedo, estrés y falta de sueño. Es importante evaluar dolor y funcionalidad, lo que puede realizarse a través del Fibromyalgia Impact Questionaire (FIQ) (ver fig. 2) así como la percepción de la enfermedad y reacción del entorno. El examen físico es en general normal excepto por el dolor en los puntos específicos arriba mencionados.Figura 2. Fibromyalgia Impact Questionaire (FIQ) Tratamiento con Antidepresivos del Sd. Fibromialgia
Los objetivos del tratamiento en estos pacientes son: disminuir el dolor, mejorar el sueño, restablecer la funcionalidad, mantener la interacción social y reestabilizar la salud mental. Se debe considerar que la gran heterogeneidad de pacientes con FM hace poco probable que un esquema único de manejo pueda ser utilizado, por lo que un tratamiento exitoso requerirá una reevaluación periódica y posible rotación de medicamentos.Los pilares del manejo son:
Alianza Terapéutica Efectiva
Educación
Farmacoterapia
Ejercicio Físico
Terapias psicológicas y conductuales
Terapias alternativas
Desde el punto de vista de manejo farmacológico, lo más estudiado son los antidepresivos. Dos revisiones sistemáticas publicadas recientemente muestran que en general, a 8 semanas de tratamiento, comparados con placebo o manejo no farmacológico, existiría mejoría de dolor, sueño, depresión y calidad de vida, con un efecto marginal en fatiga. Amitriptilina aparece con un efecto mayor en todos los outcomes, excepto en síntomas depresivos mientras que Duloxetina también presenta resultados favorables, excepto en fatiga; sin embargo no se han realizado estudios comparativos entre ambos. En cuanto a ISRS, su eficacia es menor pero potenciarían el efecto de Amitriptilina. Es importante considerar que en 84% de los estudios la reducción del dolor fue menor al 50%, por lo que debe evaluarse su relevancia clínica. En este sentido su aplicabilidad en Atención Primaria es limitada dado que faltan estudios a largo plazo, no hay datos sobre seguimiento post tratamiento, se excluyó a pacientes con comorbilidad física y evidencia en población de atención primaria es inexistente. Además se desconoce la respuesta en hombres, raza no blanca y mayores de 65 años.
Específicamente para Amitriptilina una RS reciente de 10 ECR que incluyeron tratamiento con este fármaco entre 8 y 24 semanas, mostró que Amitriptilina 25 mg al acostarse disminuye dolor, fatiga y mejora calidad del sueño y bienestar global. Estos resultados no se reprodujeron en tratamientos con dosis más altas.
Respecto de Duloxetina, se han realizado 2 ECR evaluando respuesta en 561 pacientes, que mostraron que Duloxetina en dosis de 60 120 mg/dia por 12 semanas es seguro y efectivo en tratamiento de mujeres con fibromialgia, con o sin depresión.En resumen
Fibromialgia (FM) es un síndrome doloroso crónico prevalente, principalmente entre mujeres de edad media que se asocia a múltiples manifestaciones sistémicas. Su manejo es complejo dada la evolución y características de esta patología, por lo requiere aproximación multidisciplinaria centrada en el paciente.
Los antidepresivos (AD) serían eficaces en el tratamiento de dolor, fatiga, alteraciones del sueño, calidad de vida y depresión. Entre éstos, Amitriptilina es el AD más estudiado y con mejores resultados y Duloxetina parece ser efectivo pero faltan estudios concluyentes, sin embargo su costo es mucho mayor. Es fundamental recordar que faltan estudios para determinar los efectos de AD a largo plazo y en pacientes de Atención Primaria.REFERENCIAS
1. Jon Russell, MD, PhD, and Karen G. Raphael, PhD. Fibromyalgia Syndrome: Presentation, Diagnosis, Differential Diagnosis, and Vulnerability. CNS Spectr. 2008;13:(3 Suppl 5):6-11
2. Niklas Bornhauser N., Herbert Csef. Nuevas enfermedades ¿del alma?Reflexiones psicosomáticas a propósito de algunas analogías estructurales entre síndrome de fatiga crónica,fibromialgia y sensitividad química múltiple. Rev Chil Neuro-Psiquiat 2005; 43(1): 41-50
3. Manriquez J, Cardoso I and Wulf A. Fibromialgia: Epidemiología, fisiopatología, diagnóstico y estrategias de tratamiento. Rev Chil Med Fam 2004; 5 (1): 14-22
4. Sangita Chakrabarty, Roger Zoorob. Fibromyalgia. Am Fam Physician 2007;76:247-54.
5. I.J. Russell. Fibromyalgia Syndrome: Approach to Management. CNS Spectr 13:3 (Suppl 5)
6. Abeles M et al, Update on Fibromyalgia Therapy. The American Journal of Medicine (2008) 121, 555-561.
7. Lesley M. Arnold, Duloxetine and Other Antidepressants in the Treatment of Patients with Fibromyalgia Pain Medicine Volume 8, Number S2 2007
8. B. Nishishinya, G. Urrutia. Amitriptyline in the treatment of fibromyalgia: a systematic review of its efficacy. Rheumatology 2008;47:17411746
9. Winfried Häuser; Kathrin Bernardy; Treatment of Fibromyalgia Syndrome with Antidepressants: A Meta-analysis. JAMA . 2009;301(2):198-209
10. Nurcan Urceleyer, Winfried Hauser, A Systematic Review on the Effectiveness of Treatment With Antidepressants in Fibromyalgia Syndrome Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research) Vol. 59, No. 9, September 15, 2008, pp 12791298