Medicina Familiar
LLANTO PERSISTENTE
LLANTO PERSISTENTE EN EL LACTANTE, Parte II: Tratamiento de los cólicos.Autor: Dra. Macarena Velarde L. Residente Medicina Familiar UC.Editor: Dra. Pamela Rojas G. Docente Departamento de Medicina Familiar UC.
INTRODUCCIÓN
Tal como comentamos en el artículo anterior, cuando un cuadro de llanto persistente se presenta en un lactante sano, con buen incremento de peso, y sin una causa subyacente que lo explique; se le considera como un “cólico del lactante”.
Si bien, todo indica que los cólicos son una variante normal en los lactantes, y que se resolverán espontáneamente cerca del cuarto mes de vida; la inquietud de los padres ha hecho que se exploren múltiples tratamientos.
TRATAMIENTOS NO FARMACOLÓGICOS
1.-Consejería y medidas ambientales:
a.- Cargar al bebé (1):
Tomando el ejemplo de algunas culturas ancestrales, un estudio randomizado controlado (ERC) evaluó la efectividad de cargar a los niños por más de 3 horas al día, en 66 lactantes con llanto persistente.
Si bien, el número total de horas en que las madres cargaron a sus bebés fue mayor en el grupo intervenido (4,5 hrs. v/s 2,6 hrs.), no hubo diferencias significativas en el tiempo de llanto reportado. b.-Manejo ambiental (1):
Un ERC evaluó la efectividad de reducir el estímulo ambiental en 42 lactantes de 10 semanas de vida en promedio. La intervención mostró una disminución significativa del llanto en el grupo tratado, con un RR: 1,9 (IC 95%, 1,2 a 2) y un NNT: 2 (IC 95%, 2 a 13).
Si bien los resultados favorecen la intervención, destaca que a las madres del grupo intervenido que se sintieron sobrepasadas, también se les aconsejó realizar “tiempo fuera”; co-intervención que no se indicó al grupo control. c.- Cunas vibradoras (1):
No hay evidencia que sustente la efectividad de su uso en el tratamiento de los cólicos del lactante. d.-Masajes (2):
Una revisión sistemática (RS) Cochrane evaluó la efectividad de los masajes sobre la salud física y mental de los menores de 6 meses. La RS incluyó 2 estudios que evaluaban específicamente la reducción del llanto persistente de los lactantes.
El primero de los estudios, uno Norteamericano realizado en hijos de madres adolescentes con depresión, estudió el efecto de 15 minutos de masajes, 2 veces a la semana por 6 semanas, realizado por personal entrenado en el centro de salud. El segundo estudio, un reporte Chino, evaluó masajes realizados por las madres durante 15 minutos, 3 veces al día, por 6 semanas.
Ambos estudios reportaron que los masajes infantiles reducían significativamente el llanto en el grupo intervenido. Aun así, es importante mencionar que los autores de la revisión clasifican a estos estudios con mediano y alto riesgo de sesgo respectivamente
e.-
Swaddling o envolver en pañales (conocido en jerga popular como “enlular”) (3):
Una RS publicada el año 2007 puso énfasis tanto en los beneficios como en los potenciales efectos adversos de esta práctica.
Al estudiar la disminución del llanto en los lactantes, 3 ERC incluidos en esta RS reportaron una diferencia significativa a favor del grupo intervenido. Uno de los estudios, realizado en niños con parálisis cerebral y que se compara swaddling versus masajes reportó mayor disminución del llanto en el primer grupo (28% versus 5%). No se reportan medidas de efectos para los otros 2 estudios)
En relación a los efectos adversos, la RS refuerza la necesidad de educar en la técnica adecuada del swaddling, para evitar el riesgo de displasia de cadera que se observa cuando el niño es envuelto en extensión y aducción. Al evaluar el riesgo de muerte súbita en este grupo, sólo se observó un aumento en el grupo de niños “enlulados” y que además dormían en decúbito prono.
2.- Modificación en la dieta materna y en las fórmulas de alimentación (1, 4):
a.-Dieta materna/ fórmula de alimentación libre de leche de vaca:
Un ERC de 122 bebés, 77% de ellos con lactancia materna, estudió la efectividad de eliminar la leche de vaca de la alimentación materna y de las fórmulas de alimentación infantil, en la reducción del llanto.
Entre los lactantes alimentados al pecho un 39% del grupo intervenido versus un 16% del grupo control presentaron mejoría de sus síntomas (p: 0,002). En el grupo de lactantes alimentados con fórmula no fue posible obtener resultados dado el bajo número de pacientes reclutados.
Un segundo ERC comparó los resultados de lactantes alimentados con formula a base de suero hidrolizado versus fórmula habitual. El estudio coincide en demostrar una disminución significativa del llanto en el grupo tratado, según auto reporte de los padres en cartilla validada para tales efectos (63 min/día, IC 95%, 1-127). b.- Fórmula de alimentación baja en lactosa:
La evidencia disponible no muestra efectos estadísticamente significativos en el tratamiento de los cólicos del lactante al estudiar esta intervención. c.- Fórmula de alimentación a base de soya:
Los estudios disponibles son escasos, y de muy pobre calidad metodológica, lo que impide obtener conclusiones.
TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS:
a.- Simeticona (flapex) (1,4):
Un RS del año 2007 estudió la efectividad de simeticona en el manejo de cólicos del lactante. La revisión incluyó 3 ERC; 2 de los cuales no mostraron diferencias significativas en comparación con placebo; mientras que 1 de ellos habría mostrado una disminución significativa del llanto. Este último estudio fue clasificado por los autores como de muy pobre calidad metodológica, motivo por el cual se sugiere no utilizar este fármaco en el tratamiento de los cólicos del lactante.b.- Probióticos (5):
Un estudio comparó el uso de Lactobacilus reutari con simeticona, encontrando una disminución significativa del tiempo de llanto en el grupo intervenido a los 21 días de tratamiento.
Los resultados de este estudio hay que mirarlos con cautela ya que presenta varios sesgos; no se reporta, no se utilizó placebo, y no se realizo intención de tratar.
c.- Uso de aguas de hierbas
El segundo ERC estudiaron la efectividad de las hierbas más habituales para el manejo de los cólicos, destacando el uso de té de manzanilla, verbena, regaliz y menta balsámica.
El estudio reportó a los 7 días una disminución de los síntomas de 57% en el grupo tratado versus 26% en el grupo control (RR: 0.57). El primer ERC muestra resultados “óptimos”; pero sugiere precaución ante potenciales efectos adversos (nutrición y riesgo de botulismo) (4, 6).
El segundo ERC comparó la efectividad del extracto de hierbas (preparado farmacéutico en gotas) versus placebo, encontrando una disminución significativa en el tiempo de llanto en el grupo intervenido. Es importante mencionar que en este estudio no se realiza intención de tratar, y que este preparado no está disponible en Chile (7).
EN LA PRÁCTICA, ¿QUÉ SUGERIR A LOS PADRES? (6, 8)
Tomar una buena historia y examen físico completo, para descartar causas médicas (explicar que estamos buscando).
Explicar a los padres que el bebé es sano y normal.
Ser empáticos, invitar a los padres a hablar sobre los sentimientos hacia su bebé, sus frustraciones, ambivalencias, etc.
Explicarles los patrones normales de sueño y llanto.
Sugerir a la madre que intente tomar siestas durante el día; en especial mientras su niño duerme.
Indagar en la red de apoyo de la madre, y sugerir aceptar ayuda de familiares y amigos.
Incluir al padre en la conversación, e indagar en torno a como han visto afectada su vida de pareja.
Intentar diferenciar entre síntomas de cansancio y de depresión en la madre. Utilizar escala de Edimburgo y derivar si es necesario.
–
Recomendar a los padres suspender medicamentos que no se justifiquen.
Al momento del llanto, sugerir a los padres que comprueben que no existan causas como hambre, cansancio, calor, frío, etc.
Sugerir a los padres que si el niño llora sin causa aparente intenten interactuar con él y distraerlo.
Conversar sobre algunas técnicas como el swaddling, los masajes, el baño antes de acostarse, etc.
Dejar una hora concertada para control, en no más de 15 días. Entregar alguna forma con la que los padres puedan comunicarse en caso de dudas (mail, teléfono, etc.)
Grupos de apoyo
RESUMEN:
El llanto persistente es un motivo de consulta habitual, cuya causa más frecuente son los cólicos. Para realizar un enfrentamiento adecuado, es necesario realizar una historia clínica completa y un examen físico acucioso.
Una vez descartadas las causas médicas, debemos dar espacio a los padres para expresar sus preocupaciones y miedos, validando sus ambivalencias.
Si bien existen pocos estudios de buena calidad que evalúen los tratamientos, siempre debemos acoger, aconsejar, favorecer la lactancia y desaconsejar el uso de medicamentos no justificados. Según las características de la familia podríamos recomendar técnicas como los masajes o el swaddling. Los tratamientos farmacológicos y las medidas dietéticas no están recomendados.
Se sugiere no olvidar sugerir a la familia a activar sus redes de apoyo; y buscar en forma dirigida síntomas de depresión en la madre.
BIBLIOGRAFÍA:
1.-Clinical Evidence. Colic in infants, Peter Lucassen. September 2009.
2.-Massage intervention for promoting mental and physical health in infants aged under six months. Underdown A. et al. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 3, 2009.
3.-Swaddling: A Systematic Review. Van Sleuwen et al. Pediatrics 2007;120;e1097-e1106
4.- A systematic Review of Treatments for Infant Colic. M. Garrison et al. Pediatrics 2000; 106; 184-190
5.-Lactobacillus reutari (American Type Culture Collection Strain 55730) Versus Simethicone in the Treatment of Infantile Colic: A Prospective Randomized Study. F. Savino et al. Pediatrics 2007;119;e124-e130.
6.-Focus on infantile colic. F Savino. Acta Paediatrica 2007. 96, pp. 1259-1264.
7.-A randomized double-blind placebo controlled trial of a standardized extract of Matricariae recuitita, Foeniculum vulgare and Melissa officinalis (Colimil) in the treatment of breasfed colicky infants. Phytother Res 2005; 19: 335-40.
8.-
Problem crying in infancy. H. Hiscock. MJA, vol 181 n 9, november 2004