Medicina Familiar
La laringitis aguda obstructiva es una patología respiratoria frecuente en los niños, que puede producir distintos grados de dificultad respiratoria. Este artículo revisará las generalidades de esta patología y pondrá especial atención a la última evidencia disponible con relación a su tratamiento.
Septiembre 2020
GENERALIDADES
La laringitis aguda obstructiva es una patología respiratoria frecuente, que se presenta en su mayoría en los meses de otoño e invierno. Es más común entre los 6 meses y 6 años, con un peak de incidencia a los 2 años de vida. Es más frecuente en varones, con una relación 1,5: 1 (1)
La etiología más común de la laringitis aguda obstructiva es la infecciosa, siendo lo más frecuente el virus parainfluenza tipo 1 y 3. Otros virus que se han aislado son el Virus Respiratorio Sincicial (VRS), Adenovirus, e Influenza tipo A y B (1).
La laringitis aguda obstructiva se presenta con síntomas respiratorios altos, tos metálica característica (“perruna”), disfonía y estridor; pudiendo asociarse a distintos grados de dificultad respiratoria. Su evolución es generalmente rápida y autolimitada, aunque un porcentaje menor puede tener complicaciones (2).
Para determinar la gravedad de un cuadro de laringitis aguda obstructiva, y definir su tratamiento, se pueden usar distintas escalas (3)
El diagnóstico diferencial se debe plantear en todo niño que presente estridor, descartando patologías como epiglotitis, traqueítis bacteriana y cuerpo extraño en la vía aérea. (1,2).
TRATAMIENTO
El manejo inicial del niño con laringitis aguda obstructiva debe incluir una estabilización rápida y precoz, de acuerdo con su grado de dificultad respiratoria; proveer oxígeno inmediato en caso de saturación ≤ 92%, y ubicar al niño en una posición cómoda, preferiblemente en los brazos de su cuidador. (4)
Con relación a las medidas farmacológicas más adecuadas, este artículo revisará el uso de corticoides y las nebulizaciones con adrenalina.
Los corticoides sistémicos son el tratamiento de elección de la laringitis aguda obstructiva.
Una revisión sistemática (RS) de buena calidad metodológica, publicada en 2018, evaluó la efectividad de los corticoides en el tratamiento de la laringitis aguda obstructiva, y los comparó con placebo. La RS incluyó 43 estudios, con un N de 4565 niños con edades entre 0 y 18 años, con diagnóstico de laringitis aguda leve, moderada o severa (5). Los corticoides usados fueron en su mayoría la dexametasona oral a dosis de 0.15-0.6 mg/kg y en menor proporción la budesonida nebulizada. La tabla 1 resume los principales resultados:
Tabla 1: Efectividad del uso de corticoides en laringitis aguda obstructiva (5)
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Outcome |
Resultados |
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Score de Wesley
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2 horas |
Mejoría a favor del uso de corticoides |
Diferencia de medias estandarizada: -0.65 (IC 95% -1.13 a -0.18). Tamaño de efecto moderado. Certeza de la evidencia moderada (GRADE) |
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6 horas |
Mejoría a favor del uso de corticoides |
Diferencia de medias estandarizada: -0,76 (IC 95 % -1.12 a -0,40). Tamaño de efecto moderado. Certeza de la evidencia moderada (GRADE) |
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24 horas |
Mejoría a favor del uso de corticoides |
Diferencia de medias estandarizada: -0.86 (IC 95 % -1.40 a -0.31) Tamaño de efecto grande. Certeza de la evidencia baja (GRADE). |
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Duración de la hospitalización |
Mejoría a favor del uso de corticoides |
Diferencia de medias: 15 horas menos de hospitalización DM -14.90 (IC 95 % -23.58 a -6.22).
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Reconsultas a servicio de urgencias y readmisiones
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Efecto protector a favor del uso de corticoides |
RR 0.52 (IC 95 % 0.36 a 0.75) Certeza de la evidencia moderada (GRADE) |
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Fuente: Elaboración propia a partir de las fuentes citadas
*** Cuando se compararon dosis de Dexametasona oral 0.6 mg/kg versus 0.3 mg/kg, los resultados no mostraron diferencias estadísticamente significativas, RR 0.78 (IC 95% (0.27 a 2.28).
Cuando esta comparación se hizo entre Dexametasona oral 0.3 mg/kg versus 0.15 mg/kg, sí hubo diferencias estadísticamente significativas a favor del uso de la dosis 0.3 mg/kg, frente al Outcome requerimientos de adrenalina nebulizada, RR 0.43 (IC 95 % 0.19 a 0.98).
Se sugiere interpretar este resultado con cautela, ya que solo se incluyó 1 estudio de la revisión (5)
*** En el 2019 se publicó un ensayo clínico randomizado de buena calidad metodológica, que incluyó 1231 niños con diagnóstico de laringitis aguda leve-moderada. El estudio comparó el uso de prednisolona 1mg/kg día por 3 días versus Dexametasona oral 0.6mg/kg/dosis. Los resultados mostraron que ambos fármacos mejoraban los puntajes de las escalas utilizadas para definir gravedad, sin diferencias estadísticamente significativa entre ellos (6)
En el año 2013 se publicó la última actualización de una RS de la Colaboración Cochrane, con relación al uso de adrenalina nebulizada en niños con diagnóstico de laringitis aguda moderada-severa. Esta RS incluyó 8 estudios con un N de 225 niños menores de 2 años, y comparó la efectividad de adrenalina nebulizada versus placebo (7). La tabla 2 resume los principales resultados:
Tabla 2: Efectividad del uso de adrenalina nebulizada en laringitis aguda obstructiva (7)
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Outcome |
Resultados |
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Score de Wesley
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30 minutos |
Mejoría a favor del uso de adrenalina |
Diferencia de medias estandarizada de -0.94 (IC 95 % -1.37 a -0.51) |
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2 horas |
Sin diferencias estadísticamente significativas |
Diferencia de medias estandarizada de -0,15 (IC 95 % -1.03 a 0.73).
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Duración de la hospitalización |
Mejoría a favor del uso de adrenalina |
Diferencia de medias: -32 horas (IC 95 % -59.1 a -4.9)
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Fuente: Elaboración propia a partir de las fuentes citadas
** Adrenalina corriente versus racémica: la RS mostró que no existían diferencias estadísticamente significativas en la disminución del Score de Wesley a los 30 minutos al comparar ambos fármacos. Diferencia de medias estandarizada: 0.33 (IC 95 %-0.42 a 1.08) (7)
** Se recomienda el uso de adrenalina nebulizada a un flujo de oxígeno de 6-8 litros por minuto, máximo por 10 minutos. En caso de no existir mejoría se puede repetir el procedimiento cada 20 minutos por un máximo de 3 veces. La vida media de la adrenalina es de aproximadamente 2 horas, motivo por el cual, se debe revaluar al niño en este momento. (2,4)
RESUMEN
Se mantiene vigente la recomendación con relación al uso de corticoides sistémicos en el tratamiento de los niños con laringitis aguda obstructiva. Esto, con independencia de la severidad del cuadro.
Se sugiere preferir el uso oral de corticoides, en la medida que el estado clínico del niño lo permita; prefiriendo Dexametasona oral en dosis única de 0.3-0.6 mg/kg.
El uso adrenalina nebulizada queda reservada para niños con laringitis moderada – severa, pudiendo utilizarse las versiones común o racémica. Se sugiere especial precaución en asegurar el control del a las 2 horas de tratamiento.
REFERENCIAS