Medicina Familiar
Intervenciones Farmacológicas para dejar de Fumar
Intervenciones Farmacológicas para dejar de Fumar: Parte II
Autor: Dra. Carolina Althausen K. Residente Medicina Familiar UC.
Editor: Dra. Luz Montero O. Docente Medicina Familiar UC.
Introducción
Al ser el tabaquismo una enfermedad adictiva se hace necesario en cada paciente caracterizar y objetivar la dependencia y su severidad tanto en sus aspectos físicos como psicosociales.
La terapia farmacológica para ayudar a la suspensión del tabaco tiene su mayor utilidad en aquellos fumadores de más de 10 cigarrillos al día o que presentan una dependencia a la nicotina alta1.
Existe intervenciones farmacológicas cómo no farmacológicas que son efectivas para dejar de fumar. En esta segunda parte del artículo revisaremos las intervenciones farmacológicas que ayudan a la suspensión del hábito tabáquico.
Tratamiento Farmacológico Para Dejar de Fumar
Aquellos fármacos aprobados por la FDA como terapia farmacológica para la suspensión del tabaco son2:
Terapia de reemplazo de nicotina (TRN)
Bupropión
Vareniclina
1.- Terapia de Reemplazo de Nicotina (TRN) 2,3
Tiene la función de aliviar los síntomas de privación que pueden aparecer al suspender el consumo de tabaco. Existen distintas presentaciones (chicle, parches, pastillas, inhaladores nasales, tabletas sublinguales), pero en Chile sólo se dispone de las dos primeras (chicle y parches).
Se sugiere iniciar el tratamiento con TRN al dejar de fumar y la persona no debe fumar mientras la usa. La duración del tratamiento sugerida es de 12 – 16 semanas y se puede repetir en caso de recaídas. RAM: principalmente locales tales como rush en sitio de colocación del parche, o daño del esmalte bucal en uso crónico de chicle.Contraindicaciones: IAM reciente, angina severa, arritmias severas. En enfermedad coronaria estable se pueden usar. Su uso en embarazadas es dudoso, se sugiere usarlo sólo si no se ha logrado suspender el consumo de tabaco con intervenciones no farmacológicas e idealmente en control con especialista.
Forma de uso:
– Chicle (Nicorette): masticarlo lento, para que se absorba por la boca y no por la mucosa gástrica. La nicotina se libera durante la primera media hora. Se pueden utilizar cada 1 a 2 horas, ante urgencias por fumar. RAM: dispepsia, náuseas, dolor articulación temporomandibular
– Parche (Nicotinell): hay de 3 dosis (30 cm2 con 21 mg de nicotina en 24 hr, 20 cm2 con 14 mg de nicotina en 24 hr y 10 cm2 con 7 mg de nicotina en 24 hr). Poner el parche la noche antes del último cigarrillo consumido sobre la piel sin vellos. Requiere cambiarlo diariamente e ir cambiando el sitio de aplicación, por riesgo de dermatitis.
Su efectividad se ha probado en múltiples estudios y se puede observar en la tabla Nº. 1.
2.- Bupropión: 2,3
Es un antidepresivo atípico, con actividad dopaminérgica, noradrenérgica y serotoninérgica. Su mecanismo para la cesación de tabaco no se conoce claramente, pero no tiene relación con el efecto antidepresivo.
RAM: pesadillas e insomnio (hasta 30%), boca seca (10%), nauseas, riesgo de convulsión (1 en 1000 tratados).
Contraindicaciones: antecedentes de convulsión, epilepsia, trastornos alimentarios, trastorno bipolar, condiciones o fármacos que bajan el umbral de convulsión (algunos antidepresivos, antipsicóticos, cocaína, alcohol, psicoestimulantes, teofilina, tramadol, corticoides, insulina e hipoglicemiantes orales)
Forma de uso: Iniciar el tratamiento 2 semanas previas a suspender el tabaco, con una dosis inicial de 150 mg al día por 6 días y luego aumentar a 150 mg c 12 h. Se sugiere tomar la dosis de la noche temprano para evitar insomnio. La duración sugerida del tratamiento es de 8 a 12 semanas.
Tiene probada efectividad para la cesación del consumo de tabaco, que se observa en la tabla Nº 1.
3.- Vareniclina (Champix) 2,3
Es un agonista parcial de los receptores nicotínicos α4β2 diseñado específicamente para la cesación de tabaco. Este fármaco no nicotínico se une al receptor nicotínico y produce una sensación de relajo similar que al fumar como también disminuye las ansias de fumar.
Fue aprobada por la FDA en mayo del 2006 y está disponible en Chile desde abril del 2007.
RAM: nauseas (disminuyen si se toma después de la comida, con agua), vómitos, insomnio, constipación, flatulencia (hasta 34%)
Contraindicaciones: Insuficiencia renal crónica, ajustar dosis si clearence menor a 50 ml/minForma de uso: iniciar el tratamiento 2 semanas antes de suspender tabaco, con una dosis de 0,5 mg al día e ir aumentando hasta 1 mg cada 12 hrs. en una semana. La duración recomendada es de 12 semanas de tratamiento. La efectividad se aprecia en la tabla Nº1.
4.- Combinación de Terapias 4-6
La combinación de consejerías y medicamentos es más efectiva para la cesación del tabaco, que cada una por separado. Las medidas de efecto se pueden apreciar en la tabla 1.
Es por esto que hoy en día el tratamiento más efectivo recomendado es la asociación de ambas terapias (consejería + fármacos).
Se sugiere que a la hora de seleccionar el tipo de fármaco, se considere su disponibilidad, conocimiento de uso, contraindicaciones, experiencia previas con el fármaco, características y preferencias del paciente.
También se puede combinar los medicamentos; una combinación frecuente es la de TRN+Vareniciclina o TRN+Bupropión.
Tabla Nº 1: Efectividad para lograr abstinencia a 6 meses: 6
Intervención
Tasa de abstinencia a 6 meses (%)
Ninguna intervención
7,9
Consejo breve por médico
10,2 (8,5 – 12)
Placebo
13,8
Chicle de Nicotina
19.0 (16.5 – 21.9)
Parche de Nicotina
23.4 (21.3 – 25.8)
Bupropión
24,2 (22.2 – 26.4)
Vareniclina
25.4 (19.6 – 32.2)
Consejería sola
14,6
Medicamentos solos
21,7
Medicamentos + consejería
27,6 (25 – 30,3)
Conclusiones
Como vimos, el tabaquismo es una enfermedad adictiva y por esto, requiere que en cada paciente se caracterice y objetive el nivel de dependencia y su severidad. En aquellos pacientes con alta dependencia a la nicotina o que fuman más de 10 cigarrillos al día, es donde la terapia farmacológica para ayudar a la suspensión del tabaco tiene su mayor utilidad. Existen varias alternativas farmacológicas efectivas para ayudar a la suspensión del tabaco, las cuales están disponibles en Chile. Es importante el conocimiento y la familiarización del médico familiar con las características y formas de uso de estos fármacos, para poder incorporar el uso de ellos en el manejo de los pacientes. La evidencia muestra que la asociación del tratamiento farmacológico con la consejería es más efectiva que cada uno por separado, por lo que está alternativa es la más sugerida en la actualidad, para lograr mayores tasas de éxito de abstinencia.
Referencias
Encuesta Nacional de Salud Chile 2003, Informe Final, Santiago, Marzo 2004
Bello, S., et al, Tratamiento farmacológico del tabaquismo, Revista Chilena de Enfermedades respiratorias. 2008; vol. 24, pág. 127 – 137.
Ministry of Health, New Zealand Smoking Cessation Guidelines, Wellington Ministry of Health, August 2007. http://www.moh.govt.nz/moh.nsf/indexmh/nz-smoking-cessation-guidelines.
Bello, S., et al, Diagnóstico y tratamiento psicosocial del tabaquismo.Rev. chil. enferm. respir. 2009, vol.25, n.4 pp. 218-230
Fiore, M., et al, Clinical Practice Guideline: Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update, U.S. Department of Health and Human Services Public Health Service, May 2008.
Aveyard, P., West, R., Managing smoking cessation, BMJ 2007, vol 335; pag 37 – 41.