Medicina Familiar
INSOMNIO EN NIÑOS Y ADOLESCENTES. PARTE I: ¿CÓMO LO DIAGNOSTICAMOS?
INSOMNIO EN NIÑOS Y ADOLESCENTES. PARTE I: ¿CÓMO LO DIAGNOSTICAMOS?
Autor: Dra. Daniela Siegmund S. Residente Medicina Familiar PUC.Editor: Dra. Pamela Rojas G. Médico Familiar PUC.INTRODUCCIÓN
El insomnio se define como una dificultad para quedarse y/o mantenerse dormido, de manera repetida en el tiempo (>1 mes), y asociado al deterioro del niño, padres o familia. Es una situación que puede tener repercusiones emocionales, comportamentales, cognitivas, físicas y familiares.1,2,3
En la población pediátrica 3 de cada 10 niños entre los 6 meses a 5 años ha presentado insomnio. En este grupo, la literatura sugiere que 84% de estos niños tiene un origen conductual (actividades diurnas que impiden una adecuada calidad de sueño, asociaciones inadecuadas para iniciar el sueño o ausencia de límites a la hora de dormir)1.
En población adolescente la prevalencia de insomnio puede alcanzar hasta un 23%. De estos el 27% está asociado a comorbilidad psiquiátrica y el 12% a uso de sustancias.4
¿CUANDO HABLAMOS DE UN TRASTORNO DEL SUEÑO?
No toda dificultad con el sueño es necesariamente un trastorno y es importante diferenciarlos:
Problemas del sueño: Son patrones de sueño insatisfactorios para los padres, el niño o el médico. Pueden estar relacionados con el bienestar del niño o con el de la familia. (No todos son anormalidades)
Trastornos del sueño: alteración real (no una variación fisiológica) que controla u opera durante el sueño.5
La falta de sueño no es un problema menor, existe evidencia que la calidad y cantidad de sueño insuficiente tanto en niños como adolescentes se asocia con una serie de resultados negativos1,2, 3,5,6,7
Efectos en el comportamiento: los niños con problemas de sueño presentan mayor impulsividad, agitación, somnolencia diurna y problemas escolares. La fuerza de la asociación puede variar según la edad, manifestándose en los más pequeños efectos más significativos en relación al desempeño escolar, siendo las variables estudiadas somnolencia, calidad y duración del sueño.3,6,7
Alteraciones cognitivas: atención, memoria y creatividad, tanto en niños como adolescentes.3
Alteraciones emocionales: problemas de sueño crónico están asociado a mayor irritabilidad, ansiedad, depresión y autoagresiones.3 Un estudio prospectivo que despertar de manera precoz en la mañana de forma crónica estaba fuertemente relacionado con la percepción de salud (OR = 19,4), satisfacción con la vida ( OR = 15,1) y el trabajo escolar (OR = 19,0).7
Alteraciones físicas: se reportan mayores trastornos gastrointestinales, cefalea, obesidad, y problemas metabólicos.3
Impacto familiar: En el primer año de vida del niño los padres pierden 400-750 horas de sueño. Cuando los niños presentan problemas de sueño también se reporta en sus padres y cuidadores efectos sobre la función diurna y el bienestar, y niveles elevados de estrés familiar y depresión materna.1,3
¿CÓMO ABORDAR EL INSOMNIO EN ATENCIÓN PRIMARIA?
El diagnóstico del insomnio es clínico, y para hacerlo es importante tener en consideración múltiples diagnósticos diferenciales, entre los cuales destacan los trastornos gastrointestinales (reflujo gastroesofágico, constipación, cólicos), problemas respiratorios, dolor, prurito, ferropenia, trastornos neuropsiquiátricos (TDAH, TEA, parálisis cerebral, trastornos del ánimo, trastornos del vínculo), uso de sustancias y fármacos (salbutamol, metilfenidato, ISRS, corticoides, antiepilépticos).1,8
ANAMNESIS
Para recordar los aspectos que deber ser abordados en la anamnesis de un niño con insomnio, y no tener que recurrir a estudios costosos, es útil el uso del acrónimo:
C: Características del sueño (cómo-cuánto-dónde)
H: Hábitos incorrectos
E: Edad de inicio
A: Antecedentes familiares
P: Problemas médicos (rinitis, obesidad, etc.)
E: Economía, factores culturales, crisis y conflictos familiares
R: Repercusiones (rendimiento- conducta)
Fuente: Elaboración propia a partir de bibliografía referida 1,2,3,4,6 EXAMEN FÍSICO
La tabla 1 resume una propuesta para orientar el examen físico en estos pacientes.1,2,3,6,9 Tabla 1: Orientación al examen físico de pacientes pediátricos con insomnio:
Evaluación
¿Qué buscar?
¿Para qué?
Antropometría (peso/talla)
Peso corporal, IMC
curva de crecimiento
Identificar obesidad
Alteración pondoestatural
Anatomía cráneo facial
Retrognatia
Micrognatia
Identificar anomalías anatómicas que alteran la calidad y cantidad de sueño
Estado bucofaríngeo
Tamaño amigdalas
Lengua (tamaño, movilidad)
Paladar (fisuras)
Permeabilidad nasal
Identificar anomalías anatómicas que favorecen trastornos respiratorios durante el sueño (hipertrofia amigdaliana, rinitis, macroglosia, fisura palatina)
Examen cardiológico
Palidez
Ritmos, soplos, pulsos
Identificar comorbilidades (anemia, arritmias, patologías cardiacas)
Examen neurológico
Retraso del desarrollo psicomotor
Alteraciones del tono y la marcha
Signos neurocutaneos
Estigmas genéticos
Identificar características que orienten a comorbilidades que afectan el sueño (Epilepsia secundaria, trastorno del espectro autista, TDAH, hipotonía, Sd. de Down)
Piel
Estigmas atópicos
Lesiones (equimosis, quemaduras, etc.) en diferentes fases de curación/ cicatrización que no tienen explicación, lesiones en la zona genital .9
Identificar dermatitis atópica
Estimas físicos de maltrato, abuso
RECOMENDACIONES ACTUALES
Guías de Práctica Clínica sobre trastornos del sueño en la infancia y adolescencia sugieren el uso de 1:
Cartillas de percentiles de duración del sueño en 24 hrs: Permiten identificar cómo evoluciona el sueño infantil e ilustrar a los padres que las horas de sueño que debe tener un niño varían en cada edad, pero también entre pares de la misma edad
Fuente: I. Iglowstein et al. 2003. Sleep duration fron infancy to adolescence: reference values and generational trends. Pediatrics 111:302-307 DOI: 10.1542/peds.111.2.302
Agenda del sueño: Cartilla que completan los padres y que busca objetivar las características del sueño del niño, la adecuación a las rutinas, y monitorizar los progresos en relación al tratamiento.1
Fuente: Guía de Práctica Clínica sobre Trastornos del Sueño en la Infancia y Adolescencia en Atención Primaria. 2011. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Madrid.
RESUMEN
La prevalencia de insomnio en los niños y adolescentes es alta, teniendo consecuencias importantes en distintos ámbitos del niño y adolescente.
El diagnostico de esta patología es clínico, siendo fundamental realizar una anamnesis completa abarcando distintos aspectos tanto médicos como psicosociales.
El examen físico ayuda a descartar causas orgánicas. Se sugiere utilizar algunas herramientas para completar estudio, tales como los percentiles de duración del sueño y agendas del sueño tanto para el diagnóstico como seguimiento.
BIBLIOGRAFIA1.-Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Trastornos del Sueño en la Infancia y Adolescencia en Atención Primaria. 2011. Guía de Práctica Clínica sobre Trastornos del Sueño en la Infancia y Adolescencia en Atención Primaria. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Madrid. Pp28
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Pin Arboledas G. 2011. Lo que el pediatra de Atención Primaria debería saber sobre el sueño. En: APap-Andalucía, ed. XV Jornadas de APap-Andalucía 2011. Exlibris Ediciones pp. 77-85.