Artículos, Medicina Familiar
Autor
Nevenka
Vucetich. Interna Medicina PUC 7º año.
EditorDra. Solange Rivera. Docente Departamento Medicina Familiar
PUC Microbiología
El virus de la influenza humana pertenece a la familia
orthomixoviridae, es un virus RNA y se conocen ·
tipos A, B y C. Dentro de estos tipos, se subclasifican
según 2 antígenos de superficie, la
Hemaglutinina(H), y la Neuroaminidasa (N), cuyas funciones
son la adsorción del virus en la mucosa respiratoria,
y la liberación de nuevos virus desde las
células infectadas respectivamente. Se conocen
más de 15 suptipos de antígeno H y 9 de
antígeno N, dando origen éstos a todas las
subclases de virus influenza conocidos. Los subtipos virales
con antígeno H5 Y H7 son considerados altamente
patógenos1.
El reservorio natural del virus de la influenza
A son las aves acuáticas salvajes, siendo
solamente capaces de producir enfermedad en el hombre los
subtipos H1N1, H1N2 y H3N2. Pero durante los últimos
años algunos subtipos de virus influenza que antes
sólo afectaban a las aves han logrado cruzar la
barrera de las especies, produciendo enfermedad grave en
el ser humano. Este es el caso de al virus de la
influenza aviar A H5N1. Los primeros casos se conocieron
en 1997, cuando una epidemia de este virus en los pollos de
Hong Kong, dio origen a dieciocho casos de enfermedad en
humanos. Seis resultaron muertos. El oportuno sacrificio de
más de 2 millones de aves contuvo este brote, pero
desde 2004, se han conocido nuevos casos humanos en Vietnam,
Indonesia, Camboya y Tailandia, con un total de 122 casos
hasta el 2 de Noviembre 20053.
Actualmente el virus de la influenza aviar es una endemia en
las aves del sudeste asiático, y se ha extendido
también a otras áreas del
mundo.3Características clínicas de la
infección en humanos
Se desconoce completamente el espectro clínico de
esta infección, pero se han descrito casos leves o
asintomático a través de estudios
serológicos de población en contacto con
pacientes con enfermedad grave4. Existen reportes,
además, de presentaciones atípicas como
encefalitis y gastroenteritis4.
La gran mayoría de los casos conocidos han sido en
niños y adulto jóvenes, sanos (promedio de
edad 15.7 años, rango de 1 a 60
años)4Periodo de incubación: Entre 2 a 8 días
post-exposición (más prolongado que en otros
subtipos de virus influenza)4.Síntomas y signos: Al inicio la mayoría
de los pacientes presenta fiebre superior a 38º C y
síntomas similares a la influenza común. La
presencia de diarrea ha sido un hallazgo muy frecuente
(más que en otros subtipos de influenza), siendo
ésta una diarrea acuosa, sin sangre ni elementos
inflamatorios. Otros síntomas más
inespecíficos incluyen dolor abdominal, dolor tipo
puntada de costado y sangrado de mucosas. Las
manifestaciones respiratorias bajas aparecen precozmente en
el curso de la enfermedad (disnea al 5º día de
evolución), y al examen físico se destaca
frecuentemente taquipnea y crepitaciones pulmonares
bilaterales 4 .Tabla 1 Manifestaciones Clínicas
Síntomas
Porcentaje
Síntomas
Porcentaje
Fiebre
99%
Diarrea
45%
Disnea
95%
Cefalea
40%
Rinorrea
55%
Mialgias
40%
Tos
92%
Dolor
abdominal
20%
N
Engl J Med 2005; 353:1374-85
Aproximadamente el 80% de los pacientes evoluciona con falla
respiratoria, estableciéndose un síndrome de
distress respiratorio del adulto (SDRA), y en algunos casos
falla orgánica múltiple con insuficiencia
renal aguda, disfunción cardiaca y
arritmias.4. Otras complicaciones asociadas han
sido neumonía asociada a ventilación
mecánica, hemorragia pulmonar, neumotórax y
pancitopenia, entre otras.Laboratorio: En el hemograma destaca leucopenia
principalmente caracterizada por linfocitopenia (media de
700 por mm3) , trombocitopenia leve a moderada
(media de 75000 por mm3). Además se
observa elevación discreta de transaminasas
.1,4,5,6Tabla 2 Laboratorio
Hallazgo
de laboratorio
Porcentaje
Linfopenia
62%
Tombocitopenia
54%
Elevación
de transaminasas
70%
Rev
Med Clin Condes 2005; 16:
143-149Radiografía: Si bien no existe patrón
radiológico específico, las alteraciones
radiográficas aparecen prácticamente en el 100
% de los casos. Estas incluyen desde infiltrados difusos
hasta condensaciones multifocales (más frecuente) ,
apareciendo estos hallazgos en promedio al 7º
día. 4,5Diagnóstico virológico: se hace a
través de cultivo viral o detección del
Antígeno H5 mediante PCR. Existen test rápidos
disponibles, pero no se recomienda su uso por su baja
sensibilidad 2,4 . Es importante destacar que, a
diferencia del virus de la influenza humana, las muestras
faríngeas tienen mejor rendimiento que las
nasales.Tratamiento: la mayoría de los pacientes
requiere hospitalización en UCI ya que gran parte de
la terapia consiste en el apoyo ventilatorio y manejo de la
disfunción orgánica.
Aunque no existen aún estudios que avalen alguna
terapia específica el uso de antivirales inhibidores
de la neuroaminidasa (oseltamivir en dosis altas, zanamivir)
sería útil, especialmente en la fase inicial
de la enfermedad y debe ser iniciado apenas sospechado el
cuadro, en espera de confirmación diagnóstica,
más la observación clínica indica que
sería beneficioso durante todo el curso de la
enfermedad, aún tardíamente, ya que disminuye
significativamente la replicación viral. La dosis
recomendada en adultos es 75 mg dos veces al día, por
7-10 días.
No se recomienda el uso de adamantanes (amantadita,
rimantadina) por su alta resistencia in vitro
1,4,6,7.
También se han usado corticoides e interferón
alfa pero faltan estudios para determinar su verdadero
rol4,6 .Mortalidad: 51%, en los casos conocidos, la
mayoría ha correspondido a infección grave.
Pero recordemos que pueden existir casos más leves y
subclínicos, por lo que esa cifra puede ser
menor.
Pero si hay evidencia de que esta cepa ha aumentado su
patogenicidad desde su aparición en 1997, adquiriendo
además la capacidad de sobrevivir más tiempo
en el medio ambiente2,3.Vías de Contagio
La única forma de contagio actualmente comprobada es
a través de contacto directo con aves enfermas o
muertas y por superficies u objetos contaminados con sus
deposiciones 1,3,4,5,6.
La ingestión de carne de animales infectados
podría causar enfermedad, ya que animales del
zoológico también han enfermado al comer aves
enfermas 4 .
La transmisión entre humanos ha sido planteada en
algunos casos de pacientes que vivían en la misma
casa y en un caso de aparente contagio de una hija a su
madre. Pese a esto se postula que este tipo de
transmisión sería aun muy ineficiente
4,6 .
El temor a esta pandemia se basa en que el virus de la
influenza aviar H5N1, adquiera la capacidad de
trasmitirse eficientemente humano-humano. Esto, se ha
postulado, podría ocurrir de 2 formas: una
mutación directa del virus en las aves, y/o, la
hipótesis más probable y más temida, a
través de un intercambio genético entre el
virus de la influenza humana y la influenza aviar. Esto
podría ocurrir mediante la co-infección de
ambos virus en un humano o en un cerdo
1,3,4,6.Estrategias de Prevención
Ante esta amenaza, las autoridades sanitarias a nivel
mundial han iniciado una estricta vigilancia de los casos,
tanto en aves como en humanos, y urge el desarrollo , en
cada país, de planes de acción para responder
rápidamente a la aparición de epidemias
1,3,6.
Recientemente, se ha creado una vacuna contra la cepa de
influenza aviar aislada en Asia y Rusia, la que actualmente
está siendo probada en humanos, pero se desconoce si
tendrá algún rol contra el virus de la
influenza aviar que supuestamente causará la
pandemia, ya que este cepa aún no existe. La Vacuna
contra influenza humana podría tener algún
rol, disminuyendo las probabilidades de coinfección
en el humano 1,3,4.
El uso de antivirales, inhibidores de neuroaminidasa, como
profilaxis, por el momento solo está indicado para
contactos de casos índices , personal de salud en
contacto sin las precauciones necesarias y manipuladores de
aves enfermas 3,6.
Es importante, además, indicar a los viajeros a
áreas endémicas la vacunación
anti-influenza al menos 2 semanas previas al viaje, y
durante éste evitar todo contacto con aves (visitas a
granjas avícolas, mercados de pollos) o superficies
contaminadas. A su regreso, debe mantenerse alerta ante
aparición de cualquier síntoma durante 10
días 3,4.Situación en Chile
El año 2002, hubo un pequeño brote de
influenza aviar H7N3 en aves de corral en la Quinta
región, que fue controlado oportunamente por el
Servicio Agrícola y Ganadero (SAG). Actualmente Chile
es considerado país libre de influenza aviar. El
Ministerio de Salud ya ha creado planes de acción
ante una eventual pandemia 6.
Para finalizar, es importante destacar que, aunque el riesgo
teórico de pandemia es real, nadie sabe con certeza
si el virus de la influenza aviar algún día
adquirirá la capacidad de trasmitirse humano-humano.
Por el momento, como se señala el Dr. Pérez en
el artículo anterior, es necesario informarnos
adecuadamente, no generar alarma innecesaria en nuestros
pacientes y esperar a que el próximo invierno sea el
virus de la influenza humana el que nos visite
nuevamente.Referencias
1) Pavez C, Díaz R. Influenza Aviar: Una amenaza
latente. Rev Med Clin Condes 2005; 16: 143-149
2) Osterholm T. Preparing for the next Pandemic. N Engl J
Med 2005; 352:1839-1842
3) CDC center for disease control and prevention
(http://www.cdc.gov/flu/avian/es/protectionguid_es.htm)
4) WHO committee. Avian Influenza A (H5N1) Infection in
Humans. N Engl J Med 2005; 353:1374-85
5) Tinh Hien T. Avian Influenza A in 10 patients in Vietnam
Engl J Med 2004; 350:1179-88
6) Comité de infecciones emergentes.
¿Qué es la influenza aviar?
Sociedad Chilena de Infectología
Octubre 2005 (www.sochinf.cl)
7) Moscona A. Neuroaminidase Inhibitors for Influenza N Engl
J Med 2005; 353:1363-1373