Las infecciones del tracto urinario constituyen una de las principales infecciones en la edad pediátrica, tanto por su frecuencia como su impacto. En este artículo revisaremos el manejo posterior a un episodio agudo de ITU: estudio de imágenes y medidas de prevención.
Palabras clave: infección del tracto urinario, prevención, imágenes, atención primaria de salud (APS), medicina familiar
INTRODUCCIÓN:
Las infecciones del tracto urinario (ITU) son una de las principales infecciones de la edad pediátrica, pudiendo generar consecuencias a largo plazo como hipertensión arterial y enfermedad renal crónica.
El objetivo del estudio de imágenes en pacientes con ITU es la prevención del daño renal parenquimatoso a través de la búsqueda de anomalías del tracto urinario que puedan predisponer al paciente a nuevas infecciones y que son susceptibles a tratamiento médico o quirúrgico, con el fin de prevenir la aparición y la progresión de cicatrices renales (1). Al respecto, una revisión sistemática del 2010 (2) mostró que la prevalencia de cicatriz renal (CR) 5 a 24 meses después de un primer episodio de ITU es de un 18% [14-23]. El desafío es identificar aquellos niños con mayor riesgo de cicatrización renal e indicar de manera razonable la imagen necesaria y brindar las medidas preventivas y/o profilaxis adecuada, no existiendo un consenso internacional claro en dichas indicaciones.
EN PACIENTES POSTERIOR A SU PRIMERA ITU FEBRIL ¿QUÉ TAN FRECUENTE ES DETECTAR EN LA ECOGRAFÍA RENOVESICAL ALGUNA ANOMALÍA QUE CAMBIE MI CONDUCTA CLÍNICA?
La principal utilidad de la ecografía renovesical, posterior a un episodio de ITU, es detectar anomalías anatómicas y funcionales del tracto urinario, teniendo una muy baja sensibilidad para detectar reflujo vesicoureteral (RVU), incluso de alto grado (1)
Una revisión sistemática con metaanálisis del 2023 con adecuada calidad metodológica (3), incluyó 29 estudios (ensayos controlados aleatorizados (ECA) o estudios observacionales) cuyo objetivo era determinar la prevalencia de cualquier anomalía del tracto urinario y anomalía clínicamente importante detectadas en la ecografía renal después de la primera ITU febril en niños, esta última fue definida según como cada estudio lo determinó, pero en términos generales fue un hallazgo que cambió el manejo clínico. Los resultados mostraron (ambos con una heterogeneidad muy alta sin origen claro):
- Prevalencia agrupada de anomalías del tracto urinario: 22,1% [16,9 – 28] I2 98%
- Prevalencia de anomalías clínicamente importantes de la ecografía renal: 3,1% [0,3 – 8,1] I2 96%.
- En base a estos datos podemos concluir que, si bien la ecografía renal es un estudio no invasivo y de fácil acceso, probablemente se detectan más anomalías del tracto urinario como hallazgos ya que un bajo porcentaje de estas nos harán cambiar la conducta clínica.
La tabla 1 resume las recomendaciones sobre la indicación de ecografía reno vesical tardía (no durante el episodio agudo de ITU) antes de las 4 a 6 semanas.
*Realizar siempre cuando no se haya realizado previamente durante el episodio agudo de ITU.
**Solo en caso de pielonefritis aguda.
*** ITU atípica definida como: signos de enfermedad grave, septicemia, trastornos hidroelectrolíticos significativos,
aumento de la creatinina, chorro urinario débil, masa abdominal o vesical, falta de respuesta a tratamiento a las 48
hrs con tratamiento adecuado y/o infección por organismo no E. Coli.
****ITU recurrente definida como: 3 o más episodios de ITU bajas, 2 o más pielonefritis aguda o bien 1 pielonefritis
aguda + 1 ITU baja en un año.
Fuente: Elaboración propia a partir de las fuentes citadas
EN PACIENTES POST PRIMERA ITU FEBRIL ¿CUALES SON LOS FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A CICATRIZ RENAL?
Para prevenir el daño renal, resulta de vital importancia identificar a los niños con factores de riesgo de cicatrices renales, ya que estos podrían beneficiarse de un seguimiento más estrecho, indicación de imágenes y/o tratamiento más agresivo.
Una revisión sistemática con metaanálisis del 2014 (8) con adecuada calidad metodológica, incluyó 9 estudios en pacientes de 0 a 18 años (6 observacionales y 3 ECA). El estudio realizó un seguimiento y un cintigrama renal (DMSA) al menos 5 meses después la primera ITU. La tabla 2 muestra los factores de riesgo asociados a una cicatriz renal en esa revisión y sus respectivos OR. Género y duración de la fiebre mayor de 24 horas no mostraron diferencias estadísticamente significativas.
El cintigrama renal con TC 99 ácido dimercaptosuccínico (DMSA) diferido desde los 12 meses es el gold standard para el diagnóstico de cicatriz renal. La tabla 3 resume las recomendaciones sobre la indicación de DMSA tardío
* ITU atípica definida como: signos de enfermedad grave, septicemia, trastornos hidroelectrolíticos
significativos, aumento de la creatinina, chorro urinario débil, masa abdominal o vesical, falta de respuesta a
tratamiento a las 48 hrs. con tratamiento adecuado y/o infección por organismo no E. Coli.
** ITU recurrente definida como: 3 o más episodios de ITU bajas, 2 o más pielonefritis aguda o bien 1
pielonefritis aguda + 1 ITU baja en un año.
Fuente: Elaboración propia a partir de las fuentes citadas
Por su parte la uretrocistografía es el examen de referencia para detectar RVU y obstrucción del tracto urinario inferior (1) sin embargo, la indicación de este probablemente dependerá del especialista.
EN PACIENTES PEDIÁTRICOS ¿QUÉ FACTORES DE RIESGO SON IMPORTANTES DE ABORDAR COMO MEDIDA PREVENTIVA DE NUEVAS ITU?
Con el objetivo de prevenir el daño renal producido por la recurrencia de ITU, es importante evaluar e intervenir en los factores de riesgo relevantes.
Un metaanálisis del 2022 (9) con calidad metodológica regular (búsqueda de datos no exhaustiva ya que excluyeron artículos en inglés; no se presentan de manera clara los resultados listos para la aplicación clínica; no mencionan la confianza en su estimador de efecto) incluyó 24 estudios: 9 estudios caso control, 8 estudios transversales y 7 estudios de cohorte. Se pudo demostrar los resultados expuestos en la tabla 4 y 5.
En base a estos resultados resulta de vital importancia educar a nuestros pacientes con las siguientes medidas generales preventivas (1, 9):
- Potenciar la lactancia materna.
- Favorecer un adecuado aporte de líquidos acorde a sus requerimientos para conseguir un vaciado vesical frecuente.
- Corrección de los factores favorecedores locales: mala higiene genitoperineal, vulvovaginitis, balanitis, sinequias vulvares.
- Fimosis: la literatura muestra que la circuncisión en niños con fimosis disminuye la recurrencia de ITU. Si bien, el tratamiento tópico con corticoides no ha sido directamente estudiado para reducir el riesgo de nuevas ITU, es una intervención poco invasiva, segura y efectiva en el tratamiento de la fimosis, por lo que parece razonable considerarlo.
- Evitar los irritantes locales: ropa ajustada, baños de tina y espuma, uso de detergentes en la ropa interior, cremas.
- Uroterapia estándar (micciones completas pautadas cada 3-4 hrs) para conseguir un hábito miccional normal.
- Manejo adecuado de la constipación.
- Limitar el uso de antibióticos de amplio espectro para otras patologías que lo requieran.
- Educar sobre signos de alarma para acudir al médico en caso de fiebre y/o síntomas urinarios.
EN PACIENTES PEDIÁTRICOS CON ITU PREVIA:
– ¿LOS PROBIÓTICOS DISMINUYEN LA RECURRENCIA DE ITU?
Los probióticos teóricamente previenen las ITU al inhibir la colonización de uropatógenos en el tracto urogenital.
Una revisión sistemática con metaanálisis del 2021 (10) con adecuada calidad metodológica, incluyó 7 estudios controlados randomizados con riesgo de sesgo no claro en la mayoría de ellos, cuyo objetivo era sintetizar sistemáticamente la evidencia de eficacia y seguridad de los probióticos para la prevención de las ITU en niños. En pacientes pediátricos sin anomalía estructural u obstrucción con ITU previa en contexto ambulatorio se compararon los probióticos (cuya presentación no fue concordante entre los estudios) con placebo. Los resultados mostraron menores tasas de recurrencia de ITU en el grupo tratado con un RR 0,52 [0,29 – 0,94], I2 32% y grade bajo, por lo cual los probióticos en comparación con el placebo podrían disminuir la tasa de recurrencia de ITU.
Si bien parece ser una intervención prometedora, estos resultados se deben tomar con cautela debido al riesgo de sesgo no claro de la mayoría de los estudios, además de no existir consenso sobre que probiótico usar y su respectiva posología. Son necesarios más estudios y de mejor calidad metodológica para establecer el real efecto de la intervención.
– ¿LOS CRANBERRIES DISMINUYEN LA RECURRENCIA DE ITU?
Los cranberries contienen proantocianidinas (PAC) que inhiben la adherencia de escherichia coli a las células uroteliales que recubren la vejiga (11)
Una revisión sistemática con metaanálisis del 2023 de la colaboración cochrane (11) con adecuada calidad metodológica, incluyó 50 RCT de los cuales 8 incluyeron a pacientes pediátricos con riesgo de sesgo bajo a no claro en los estudios; tuvo como objetivo evaluar la eficacia de los productos de cranberries para prevenir las infecciones urinarias en poblaciones susceptibles. En pacientes pediátricos con riesgo de repetir ITU se comparó cualquier producto de cranberries (jugo o cápsulas con dosis y posología variable) vs placebo/no tratamiento para ITU sintomáticas verificadas con cultivo. Los resultados mostraron un RR de 0,46 [0,32 – 0,68] I2 21%, grade Moderado a favor de cranberries, lo que sugiere que en comparación con el placebo/ no tratamiento probablemente disminuyen las ITU sintomáticas verificadas con cultivo.
Parece razonable indicar cranberries en pacientes que posean un riesgo aumentado de ITU o ITU recurrente, sin embargo, aún no es claro cuál es la dosis adecuada para lograr tal beneficio por lo cual se sugiere tomar la decisión de manera compartida con los pacientes.
CONCLUSIONES:
El seguimiento y estudio inicial de un paciente posterior a una ITU es una patología muy frecuente en las consultas de APS y es un campo que está en constante actualización. Se deben indicar imágenes solo en caso de ser necesario según las recomendaciones, además de indicar de manera personalizada las medidas preventivas propuestas.
REFERENCIAS:
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