Medicina Familiar
El síncope es una pérdida transitoria de conciencia que tiene diferentes causas de gravedad muy variable, desde causas benignas hasta potencialmente mortales. En este artículo revisaremos la evaluación inicial del paciente con síncope, en el contexto de atención primaria, para identificar elementos que orienten el manejo posterior.
Octubre de 2021
Introducción
El síncope se define como una pérdida transitoria de conciencia que cursa con recuperación espontánea y completa y se debe a hipoperfusión cerebral transitoria. Esta definición permite diferenciarlo de otras causas de pérdida transitoria de conciencia causadas por otros mecanismos. (1,2)
Estudios indican que aproximadamente un 40% de los adultos han presentado un síncope alguna vez en su vida y la incidencia aumenta con la edad, siendo el triple sobre los 80 años. Según lo reportado en el Framingham Heart Study, 44% de los pacientes no consultaron luego de un episodio de síncope. (3)
Los pacientes con síncope significan un desafío diagnóstico dado que se puede presentar por causas muy variadas que pueden ser benignas hasta potencialmente mortales. Por lo anterior se debe determinar el alcance de la evaluación, qué exámenes solicitar y si es necesaria la hospitalización para monitorización o estudio inmediato. (2,3)
Clasificación
La clasificación fisiopatológica se basa en la caída de la presión arterial con reducción del flujo sanguíneo cerebral como característica definitoria de síncope. (2) Las tres etiologías de síncope más importantes son el síncope reflejo o neuromediado, el síncope de origen cardíaco y el síncope secundario a hipotensión ortostática (HO).(1,2)
En la tabla 1 se muestran las distintas etiologías de síncope que se deben tener en cuenta al momento de realizar la evaluación de los pacientes. (1,2)
Tabla 1. Clasificación de síncope (1,2)
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Síncope reflejo o neuromediado |
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Síncope de causa cardíaca |
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Síncope debido a hipotensión ortostática |
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HO: Hipotensión ortostática
Elaboración propia a partir de referencia citada
Evaluación inicial
La evaluación inicial de un paciente que consulta por síncope se basa en tres pilares que corresponden a la anamnesis, el examen físico y el electrocardiograma (ECG). (4)
Con la anamnesis se debe determinar si el evento corresponde a una pérdida transitoria de conciencia y si ésta es de origen sincopal. (2)
Una vez establecido esto se debe realizar una anamnesis completa que permita la identificación de factores de riesgo de que el síncope haya sido de origen cardíaco. (3)
Por lo tanto, la anamnesis debe incluir las circunstancias en que se produjo el síncope, los síntomas prodrómicos, si es que los hubo, los síntomas posteriores al evento, las enfermedades crónicas conocidas, los medicamentos que esté tomando el paciente y los antecedentes familiares, principalmente si hay antecedentes de muerte súbita o cardiopatías congénitas. Para obtener todos estos datos se puede utilizar tanto el autoreporte del paciente como la observación de terceros, especialmente para caracterizar el evento sincopal. (2,4)
En segunda instancia se debe realizar el examen físico en el cual lo primero es obtener los signos vitales, sin olvidar evaluar una posible HO que se define como una caída de la presión arterial sistólica (PAS) mayor igual o mayor a 20mmHg, caída de la presión arterial diastólica igual o mayor a 10mmHg o una PAS menor a 90mmHg a la bipedestación. (2,4)
También se debe realizar un examen cardíaco en búsqueda de alguna alteración y un examen neurológico. (2,4)
Finalmente debemos solicitar un ECG que debe ser analizado minuciosamente. (4)
Con lo anterior se completa la evaluación inicial lo que permitirá identificar elementos que orienten a causa cardíaca, y por lo tanto de mayor gravedad. (4) Si eso ocurre, las guías sugieren que los pacientes deben ser estudiados en un ambiente hospitalario o en el caso de APS los pacientes deben ser referidos al Servicio de urgencia (SU).(2,4)
En la tabla 2 se enumeran estos elementos y otras que orientan a causas de menor gravedad. (1,2,4)
Tabla 2. Elementos de la evaluación inicial que orientan sobre gravedad del síncope (2,4)
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Elementos que orientan a síncope de origen cardíaco |
Elementos que orientan a síncope de origen no cardíaco |
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Edad mayor a 60 años |
Paciente joven |
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Sexo masculino |
Sin cardiopatía |
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Antecedente de cardiopatía isquémica, arritmia o función ventricular disminuida |
Síncope sólo en bipedestación |
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Pródromo breve como palpitaciones o sin pródromo |
Síncope producido en cambios posicionales |
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Síncope durante el esfuerzo |
Presencia de pródromo: náuseas, vómitos, sensación de calor |
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Síncope en posición supina |
Presencia de gatillantes específicos: Deshidratación, dolor, ambiente médico |
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Pocos episodios de síncope (1-2) |
Presencia de gatillantes situacionales: Tos, risa, defecación, deglución |
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Examen cardíaco anormal |
Historia de síncope recurrente con características similares |
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Antecedente familiar de muerte súbita |
ECG normal |
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Antecedente de cardiopatía congénita |
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Alteraciones en el ECG |
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Elaboración propia a partir de referencias citadas
Se ha observado una alta precisión diagnóstica por parte de los médicos luego de la evaluación inicial de los pacientes con síncope. (5) En un estudio (5) se evaluó la exactitud diagnóstica de la causa de síncope al comparar el diagnóstico dado tras realizar la evaluación inicial, categorizado como diagnóstico seguro y diagnóstico altamente probable, comparado con el diagnóstico final dado luego de 2 años de seguimiento y de realizar más exámenes en caso de necesidad. En este estudio se observó una exactitud diagnóstica del 93% (IC 87-97%) en los casos en que el diagnóstico había sido seguro y de un 85% (IC 80-89%) en los casos en que era altamente probable. En promedio se obtuvo una exactitud diagnóstica del 88% (IC 84-91%).
Estratificación de riesgo
Con la información obtenida en la evaluación inicial se puede realizar una estratificación de riesgo del paciente. Según las diferentes guías se recomienda estratificar el riesgo según el criterio clínico ya que no se ha demostrado que ninguna escala sea superior para evaluar el riesgo. (2,4)
Según una revisión sistemática publicada el 2020, posterior a las últimas guías clínicas, se mantiene esta recomendación, aunque sugiere que la Canadian Syncope Risk Score (CSRS) sería la más precisa para identificar pacientes de alto y de bajo riesgo. (6)
Exámenes complementarios
El realizar exámenes complementarios a pacientes que han presentado un síncope no se recomienda de regla y estos deben ser guiados por la evaluación inicial. (2,3,4)
Sería razonable realizar un test de embarazo a mujeres en edad fértil y un hemograma en sospecha de sangrado o anemia. (3)
El ecocardiograma podría ser útil es pacientes en los que se sospeche cardiopatía estructural por lo que se reserva para esos pacientes y no debe hacerse de rutina. (2,4)
Del mismo modo la monitorización cardíaca se recomienda sólo en pacientes en los que se sospecha una arritmia y puede realizarse con diferentes dispositivos. El Holter de ritmo se recomienda cuando los episodios de síncope son frecuentes, es decir al menos uno a la semana. (2)
El Tilt test o mesa basculante podría solicitarse en caso que en la evaluación inicial se sospeche síncope vasovagal o HO, pero queden dudas diagnósticas. (2,4)
Por último, las neuroimágenes tampoco se recomienda realizarlas en forma rutinaria a menos que se evidencie focalidad neurológica en el examen físico o haya habido traumatismo craneal. (4)
Conclusiones