Hombro doloroso : Síndrome  del Manguito rotador ¿Cómo diagnosticar?

Hombro doloroso : Síndrome  del Manguito rotador ¿Cómo diagnosticar?
Autor : Dra Constanza Cortés M , Residente Medicina Familiar PUCEditor : Dra Isabel Mora M, Médico Familiar PUC
Introducción:
Hombro doloroso es un motivo frecuente e importante de consulta en atención primaria :
Tercera causa de consulta musculoesquelética en población general  de atenciòn primaria .1
Incidencia anual  15 episodios por cada 1000 pacientes en APS.1
Prevalencia anual entre  4.7 a 46.7% 2
Prevalencia durante la vida  entre 6.7 a 66.7% 2
Es una patología que genera bastante discapacidad :
La historia de Omalgia varía desde autolimitada ( la mayoría de las veces) hasta persistencia de dolor o disfunción por hasta dos años en la mitad de los pacientes adultos mayores.3
Patología de hombro puede llevar a incapacidad para trabajar y de realizar tareas domésticas y actividades sociales, así como también puede llevar a un desmedro económico para los afectados y sus familias.4
Durante el año 95, la patología musculoesquelética produjo 9.9 millones de licencias en UK, de los cuales el 42% fueron de miembro superior. 4
Definiciones :
Con el fin de lograr un mejor entendimiento de la patología, debemos aclarar los siguientes conceptos y componentes del hombro :Tendinopatía: es una sobrecarga del tendón y estructuras que lo rodean.
Provoca un Síndrome  clínico caracterizado por  dolor, inflamación e impotencia funcional.
Engloba tendinosis, tendinitis, paratendinitis, entesopatías            Tendinosis :
 Más frecuentemente  por sobrecarga.
 Se produce por degeneración, problemas vasculares y microtrauma.
Puede ser asintomática.
             Tendinitis :
Sólo utilizar este término cuando existe un verdadero proceso  inflamatorio en el espesor del tendón. Poco frecuente en las lesiones por sobrecarga, aparece en enfermedades inflamatorias sistémicas como Artritis Reumatoide.
El hombro es una estructura anatómica compleja, lugar de confluencia de una gran cantidad de estructuras, las cuales pueden provocar dolor :
Componentes del hombro :
Músculos: deltoides y músculos del Manguito Rotador (Supraespinoso, Infraespinoso, Teres Menor, Subescapular: SITS )
Articulaciones : acromioclavicular, esternoclavicular, glenohumeral.
Orientación Diagnóstica :
Para poder orientar nuestras hipótesis diagnósticas en el contexto de un hombro doloroso, hay varias “pistas” que nos deben guiar durante la anamnesis , ellas son :
1.- Historia de trauma :

Menor de 40 años : dislocación o subluxación de articulación glenohumeral.
Mayor de 40 años : Ruptura total o parcial de manguito rotador.
2.-Edad :

Menor de 40 años: Inestabilidad (por luxación o subluxación) o Tendinopatías del manguito rotador.
Mayor de 40 años : Rupturas ( parcial o total) manguito rotador, Capsulitis adhesiva, Osteoartritis glenohumeral.
3.-
Localización del dolor  :

a.    Antero-Superior : articulación acromioclavicular.
b.   Lateral : Deltoides  o Manguito Rotador.
c.    Cuello e irradiaciones : Patología Cervical.
4. Actividad :
Deportes de impacto o levantamiento de pesas : Inestabilidad u Osteoartritis acromioclavicular .
Deportes o trabajos con levantar brazos  sobre la cabeza: Sd. Manguito Rotador .
Causas de Omalgia Crónica :
Se pueden dividir en Extrínsecas e Intrínsecas. Dentro de las Extrínsecas destacan : Cáncer Pulmonar Apical, Neuritis Braquial, Radiculopatía Cervical, Fibromialgia, IAM, Proceso subdiafragmático.  Ver tabla 1 para descripción.
Tabla 1 . Causas extrínsecas de dolor de hombro y principales características clínicas.
Se debe poner especial atención a algunos de estos diagnósticos diferenciales que pueden ser de riesgo vital : Ca pulmonar apical, Infarto Agudo al Miocardio , proceso subdiafragmático.
Dentro de las causas Intrínsecas destacan el Síndrome de Manguito Rotador, Patología Acromioclavicular, Capsulitis adhesiva, Artritis Glenohumeral e inestabilidad glenohumeral. Ver tabla 2 para descripción.
Tabla 2 . Causas Intrínsecas de dolor de hombro con sus principales etiologías.
Dentro de las causas Intrínsecas, la más común es la Enfermedad del Manguito Rotador  (EMR) que se define como :
1. Tendinopatía de 1 o más de los 4 músculos que forman el Manguito Rotador .
2.Ruptura parcial o completa de los tendones del manguito.
3.Bursitis de bursa subacromial.
Ahora bien, la bursitis subacromial,  la  tendinopatía o ambas pueden llevar a una entidad clínica llamada Pinzamiento Subacromial, éste frecuentemente se caracteriza por dolor de hombro durante abducción del brazo entre los 60º y 120º .
Esta característica es conocida como “arco doloroso” y sugiere patología subacromial o de manguito.
Los factores de riesgo para desarrollar una EMR son la edad y actividad . A mayor edad,  hay mayor prevalencia de alteraciones anatómicas en Manguito Rotador que no necesariamente se relacionan con la clínica  (asintomáticas).
Para los hombres los factores de riesgo más importantes son  la actividad laboral que involucre levantar los brazos sobre la cabeza , asociado a uso de fuerza así como el bajo apoyo de compañeros de labores en los quehaceres.
Para las mujeres los factores de riesgo más importantes son el trabajo como temporera y la abducción repetida de brazo.
Existe un vasto número de maniobras clínicas para examinar el hombro, las cuales se agrupan según si evalúan dolor, fuerza o combinadas (dolor y fuerza en una prueba ). Dentro de las que evalúan fuerza destacan:
la prueba de “Drop arm” que evalúa el músculo supraespinoso ( paciente abduce brazo hasta 180º y luego pedirle  aducir  lentamente, en caso de lesión el brazo se dejará caer bruscamente) con una alta especificidad de 93%
“External Rotation lag test” que evalúa músculos supraespinoso e infraespinoso (hombro abducido en 20º y codo flectado en 90º, llevar brazo  a abducción completa y mantener esa posición, si hay ruptura el paciente no logrará mantenerla) tiene una especificidad de 94%
“Internal Rotation lag test”  que evalúa el músculo subescapular (con hombro abducido en 20º, poner dorso de la mano en zona lumbar , luego separar la extremidad del dorso, si hay lesión el paciente no logra mantener la posición de mano despegada de zona lumbar) con una sensibilidad 97%.
Para evaluar dolor, la prueba que tuvo el mejor desempeño fue el “Arco Doloroso” (abducir el brazo hasta 180º, el dolor debe reproducirse entre los 60 y 120º en caso de pinzamiento) con una sensibilidad de 81%.
Dentro de las pruebas Compuestas, que evalúan dolor y fuerza al mismo tiempo, la que tuvo mejor desempeño fue la “Rotación Externa contra Resistencia” (codo flectado en 90º, se le pide al paciente que haga fuerza hacia externo mientras el examinador opone resistencia hacia interno, el paciente con patología presentará dolor y no logrará mantener la posición).
La gran cantidad de literatura existente para evaluar los distintos test clínicos revela falta de consenso y de uniformidad en la aplicación de los mismos.
Existe evidencia insuficiente en atención primaria  para elegir  una selección de “test clínicos en serie” para pinzamientos, lesiones de bursa o tendones.
A pesar de lo anterior, los expertos consideran EMR más probable con varios test positivos, por lo que recomiendan realizar varias pruebas sobretodo en médicos de APS.
Con respecto a la inquietud  de solicitar o no imágenes , dado que la decisión de tratamiento inicial es de tipo conservadora  para la mayoría de las patologías de hombro que se presentan como Sd. Manguito Rotador, la mayoría de las veces,  el solicitar imágenes no cambiará el manejo:
1) Existe una alta frecuencia de lesiones de Manguito Rotador asintomáticas en la población general.
2) Existe una pobre correlación entre el tamaño de la lesión y los síntomas, por lo que es poco probable que  la detección de anormalidades en el  Manguito Rotador influencie el manejo en la mayoría de los casos.
Conclusión :
La patología de dolor de hombro crónico es muy prevalente en atención primaria y genera bastante discapacidad entre nuestros pacientes. Para orientarnos en la probable etiología, debemos indagar acerca de la actividad del paciente, la edad, localización del dolor e historia de trauma. Dentro de las causas de omalgia,  la intrínseca  más frecuente es el Sindrome de manguito Rotador, el que engloba etiologías como tendinopatía, ruptura total o parcial, bursitis y la entidad conocida como “pinzamiento” subacromial.  Como Factores de riesgo destacan : edad, realizar actividad con levantamiento de brazos sobre la cabeza en hombres y trabajar como temporera con abducción frecuente del brazo para mujeres.
Dentro de las mejores maniobras para examinar hombro, en una revisión sistemática del 2013 se concluyó que  la maniobra de Arco Doloroso (+)  y maniobra de Rotación Externa contra Resistencia ( +)  fueron los hallazgos más precisos para detectar EMR.
La presencia de Rotation Lag (+)  (externa e interna) fue el resultado más preciso para detectar una ruptura total de manguito rotador.
Con respecto a las imágenes, éstas sólo  incrementan considerablemente los costos además de tener poca influencia en decisiones terapéuticas en el escenario de atención primaria. Se deben solicitar cuando se tiene duda diagnóstica o se piensa en otra etiología distinta a EMR.
Bibliografía : 1.-Samuel Whittle, Rachelle Buchbinder,  Rotator Cuff Disease, Ann Intern Med. 2015
2.-
Luime JJ, Koes BW, Hendriksen IJ, et al. Prevalence and incidence of shoulder pain in the general population; a systematic review. Scand J Rheumatol. 2004
3.-
Linsell L, Dawson J, Zondervan K, et al. Prevalence and incidence of adults consulting for shoulder conditions in UK primary care; patterns of diagnosis and referral. Rheumatology (Oxford). 2006
4.-
Jones JR, Hodgson JT, Clegg TA, Elliott RC. Self-reported work- related illness in 1995. Norwich: HMSO, 1998.
5.-
Avellán Juan Francisco, Servicio Traumatología Hospital Morales Meseguer, Murcia, España, 2010
6.-
Burbank K, Stevenson J, Chronic Shoulder Pain: Part I. Evaluation and Diagnosis, American Family Physician. 2008 Feb 15
7.-
 Wittle S, Buchbinder R, In the Clinic :Rotator Cuff disease ,Annals of Internal Medicine, American College of Physicians 2015
8.-
Steinfeld, Richard;Valente, Robert M;Stuart, Michael , A commonsense approach to shoulder problems, J Mayo Clinic Proceedings; Aug 1999; 74, 8
9.-
Diagnosis and relation to general health of shoulder disorders presenting to primary care ,  O sto r, C. A. Richards, A. T. Prevost1, C. A. Speed and B. L. Hazleman
10.-
Hermans J, Luime JJ, Meuffels DE, Reijman M, Simel DL, Bierma- Zeinstra SM. Does this patient with shoulder pain have rotator cuff disease?: The Rational Clinical Examination systematic review. JAMA. 2013;310:837-47.
11.-
Teun Teunis, MD, Bart Lubberts, BSc, Brian T. Reilly, A systematic review and pooled analysis of the prevalence of rotator cuff disease with increasing age, Orthopaedic Hand and Upper Extremity Service, Massachusetts General Hospital–Harvard Medical School, Boston, MA, USA J Shoulder Elbow Surg (2014) 23, 1913-1921
12.-
 Hanchard NC, Lenza M, Handoll HH, Takwoingi Y. Physical tests for shoulder impingements and local lesions of bursa, tendon or labrum that may accompany impingement. Cochrane Database Syst Rev. 2013; 4:CD007427
13.-
Australian Musculoskeletal Pain Guidelines Group. Evidence Based Management of Acute Musculoskeletal Pain. Brisbane: Australian Academic Press Pty Ltd; 2003.
14.-
 Andrew J. K. Östör & Christine A. Richards , Validation of clinical examination versus magnetic resonance imaging and arthroscopy for the detection of rotator cuff lesions , Department of Rheumatology and Rheumatology Clinical Research Unit, Addenbrooke’s Hospital, Cambridge University , Clin Rheumatol (2013) 32:1283–1291