Medicina Familiar
Hipotiroidismo Subclínico: ¿Es necesario el tratamiento farmacológico?
Hipotiroidismo Subclínico: ¿Es necesario el tratamiento farmacológico?
Autor: Dr. Camilo Cortés Miranda. Residente Medicina Familiar PUC.
Editor: Dra. Luz Montero Ossandón. Docente Medicina Familiar PUC.Introducción
El Hipotiroidismo subclínico se define como la presencia de T4 libre normal en presencia de valores de TSH elevados (1). Este trastorno solo puede ser diagnosticado en base a test de laboratorios y requiere confirmación, pues existen numerosas causas que pueden elevar de forma transiente la TSH.
En países con suplementación de Iodo en la dieta, entre el 60-80% de las causas son de origen autoinmune (1)
Su prevalencia en estudios internacionales oscila entre un 4% y un 15% (2-5). Un estudio realizado en Chile en población ambulatoria reporta una prevalencia de 5,6% (6).
Consecuencias
La normalización o progresión a hipotiroidismo clínico se relaciona a la presencia de anticuerpos antitiroideos, los niveles basales de TSH y la reserva tiroidea basal principalmente (7-9)
Según un metanálisis de estudios prospectivos de buena calidad metodológica (10), el Hipotiroidismo Subclínico en conjunto (independiente del valor de TSH) no se asocia a eventos coronarios, mortalidad coronaria o mortalidad general. Sin embargo, en el análisis de subgrupo según niveles de TSH, sobre 10 mUI/L, aumentan los eventos coronarios, la mortalidad coronaria, pero no así la mortalidad global, asociación que se mantiene al ajustar por factores de riesgo Cardiovascular.
La correlación del Hipotiroidismo Subclínico con Dislipidemia es controversial, como sugiere una revisión de estudios primarios recientes del tema (11). Sin embargo, un estudio observacional de gran tamaño muestran asociación sobre todo con mayores niveles de Colesterol Total y LDL (4).
Con respecto a la asociación entre Hipotiroidismo Subclínico y Depresión, numerosos estudios han estudiado esta asociación (12-15), con diferentes resultados. Sin embargo no existe una revisión sistemática de los mismos que permita tener una idea global de la misma. En adultos mayores, la asociación sería aún más dudosa, en incluso algunos trabajos han mostrado que no existe al ajustar por variables tales como edad, sexo, comorbilidades, etc. (15). Hallazgos similares se ha reportado con respecto a cognición e HSC (15,16)
Efectividad del tratamiento
Con respecto al tratamiento, no encontramos en la actual revisión de este tema ECR que evalúen Morbimortalidad Cardiovascular como outcome. Por otra parte, una revisión sistemática Cochrane (18) de buena calidad metodológica muestra que no se ha demostrado el beneficio de la terapia hormonal con levotiroxina en cuanto a mejoría de la calidad de vida, síntomas y signos de Hipotiroidismo, IMC ni mejoría en perfil lipídico (con respecto a este ultimo outcome, solo un estudio mostró efecto significativo de la terapia solo si LDL inicial era sobre 155 mg/dL).
En su contraparte, los efectos adversos de la terapia con levotiroxina son numerosos, considerando sobre todo que entre un 10 a 33% de los pacientes recibiendo Levotiroxina tiene niveles de TSH bajo lo normal (sobretratados), de los cuáles 33-50% presentan niveles bajo 0,1 mUI/L (19). En pacientes de 60 años y más, una TSH bajo lo normal aumenta 3 veces el riesgo de desarrollar Fibrilación Auricular en 10 años, comparado con aquellos que tiene TSH normal (20). Un estudio reciente (21) muestra además mayor riesgo de fractura dosis dependiente con el uso de levotiroxina.
Casos Especiales: Mujeres en edad fértil y embarazo
En mujeres en edad fértil, el HS se ha correlacionado, según lo muestra una revisión sistemática de buena calidad metodológica reciente (17), con mayor riesgo de padecer Infertilidad inexplicada (definida como aquella en que existe espermiograma normal, permeabilidad tubaria comprobada, progesterona normal y útero sin alteraciones), pero no así con aborto. En mujeres se asocia a mayor riesgo de pre-eclampsia, pero no de Parto prematuro, Placenta Previa ni DPPNI. Con respecto a los outcomes neonatales, el HSC se asocia a mayor mortalidad perinatal y riesgo de ser admitidos en la UCI, pero no se correlaciona con alto o bajo peso al nacer.
Con respecto al tratamiento, existe una Revisión sistemática Cochrane reciente (22) que muestra el beneficio de tratar pacientes eutiroides con anticuerpos (+) al compararlas con eutiroideas con anticuerpos (-) dado que disminuye el riesgo de Prematurez un 72%, sin observarse efectos significativos sobre pre-eclampsia, aborto o Hipertensión Gestacional. No existen estudios en relación a mujeres que padezcan HSC, probablemente debido a restricciones éticas dadas las asociaciones ya conocidas y mostradas anteriormente en esta revisión.
La guía clínica desarrollada recientemente por la Endocrine Society (23) recomienda el tratamiento con levotiroxina en mujeres embarazadas, dado el mayor peso de los potenciales beneficios por sobre los potenciales riesgos.
Conclusiones
El Hipotiroidismo Subclínico es una enfermedad de alta prevalencia y su diagnóstico es de laboratorio. Su presencia se asocia a una serie de outcomes negativos, pero en determinados subgrupos de pacientes.
El efecto del tratamiento en el Hipotiroidismo Subclínico sobre estos outcomes no parece ser importante, según muestran la evidencia experimental. Sin embargo, dado el riesgo de progresión a Hipotiroidismo clínico, sugerimos tratar a todo paciente con TSH sobre 10, y controlar a aquellos que se encuentren bajo este valor, cada 6-12 meses. En adultos mayores, deben pesarse los riesgos en contra del beneficio buscado por la terapia.
En mujeres, el Hipotiroidismo Subclínico se asocia a infertilidad inexplicada y en embarazadas, aumenta la probabilidad de Pre eclampsia. En neonatos, aumenta la mortalidad perinatal y la probabilidad de ser admitido en UCI. El tratamiento con levotiroxina en embarazadas eutiroideas con anticuerpos positivos, disminuye el riesgo relativo de prematurez en aproximadamente un 70%. No existen ECR que demuestren efectividad del tratamiento en embarazadas hipotiroideas subclínicas, probablemente por las asociaciones ya mostradas, pero consensos internacionales recomiendan tratar todas las mujeres embarazadas que padezcan esta patología (23,24). También debería considerarse el inicio de tratamiento en mujeres en edad fértil en busca de embarazo.
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