Medicina Familiar
Autor:
Dra. Macarena San Martín B. Residente Medicina Familiar Mención Adulto PUC.
Editor:
Dra. Isabel Mora. Docente del departamento de Medicina Familiar PUC. Médico Familiar del Adulto PUC.
1.INTRODUCCIÓN
El hipotiroidismo es una de las patologías endocrinas más frecuentes1,7,3. En Chile según la ENS 2009-20108,9, la prevalencia total de hipotiroidismo detectada fue de un 19,4%. En hombres fue de 17.3% y en mujeres de 21.5%. En mujeres, la cifra aumenta con la edad, llegando a un 31,3% en las mayores de 65 años.
El hipotiroidismo es la enfermedad provocada por la disminución de las hormonas tiroideas. Se divide en1,2: Hipotiroidismo Primario (HP), el cual se produce por alteraciones de la glándula tiroidea (95% de los casos) e Hipotiroidismo Secundario y Terciario debido a una alteración hipofisaria (Secundario) o hipotalámica (Terciario). Con respecto al HP se divide en 4,5,6: Hipotiroidismo Clínico (HC) que ocurre con niveles de TSH altos y T4L baja e Hipotiroidismo Subclínico (HSC) que ocurre cuando la T4L es normal en presencia de TSH elevada. En el HSC el 74% de las veces la TSH se encuentra entre 5,1 y 10 mUI/L.
Dentro de las causas de hipotiroidismo, la más frecuente en el mundo es por deficit de yodo; sin embargo en países desarrollados y, en particular Chile, la causa más frecuente sigue siendo la autoinmune.
En este artículo, se describirán los signos y sintomas del hipotiroidismo en general, la importancia de algunos temas en relación a hipotiroidismo subclínico, cuándo debemos tratarlo, y finalmente se hará un analisis sobre el tratamiento del hipotiroidismo clínico en el adulto mayor.
Signos y síntomas en el hipotiroidismo: ¿son estos exactos?
Se han descrito como síntomas y signos clásicos de hipotiroidismo algunos tales como3,4,6: Intolerancia al frío, constipación, bradicardia, reflejo aquiliano enlentecido, piel seca, entre otros. Sin embargo, ¿son estos síntomas y signos exactos?
Un estudio de test diagnóstico (2004)10 de 1450 pacientes, evaluó los hallazgos en el examen físico comparándolos con niveles de TSH. Este estudio mostró que sólo la bradicardia, la piel seca y el reflejo aquiliano enlentecido aumentaban levemente la probabilidad post test de padecer hipotiroidismo (LR+ 3.88, 2.33, 3.41 respectivamente) y que, al combinar signos clínicos no se modificaba el LR sustancialmente (LR+ 3.75). Al estar ausente algún signo tampoco se lograba descartar hipotiroidismo. El estudio concluyó que el examen físico no permite confirmar ni descartar hipotiroidismo.
Hipotiroidisimo subclinico: asociación a algunos eventos
Una de las preguntas controversiales es la relación del HSC con algunos eventos tales como: progresión a HC, dislipidemia, riesgo cardiovascular (RCV) y depresión.
Con respecto a la progresión a HC11, una gran proporción de personas lo desarrolla con TSH > 10 y con anti TPO+. En general la normalización de TSH ocurre en los primeros dos años luego del diagnóstico y generalmente ocurre en TSH <10 y en pacientes con antiTPO (-)
Al analizar la dislipidemia5,11,12, la correlación de ésta con HSC es controversial. Muchos estudios muestran resultados a favor y en contra de dicha asociación. Algunos de ellos muestran asociación sobre todo con mayores niveles de Colesterol Total y LDL. Se ha visto correlación con perfil lipídico alterado especialmente con TSH >10, en fumadores y en pacientes con resistencia a la insulina.
En relación a RCV11 e HSC los datos son controversiales. Los cambios en la función endotelial en pacientes con HSC son aún desconocidos. El HSC no se asociaría a eventos coronarios, mortalidad coronaria o general. Sin embargo, estudios observacionales (cohorte) muestran un elevado riesgo coronario y de padecer Insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) con TSH >10.
Con respecto a depresión,13,14 en general, los estudios que muestran dicha asociación son controversiales5
¿Cuándo tratar a un paciente con hipotiroidismo subclínico? (HSC)
Una revisión sistemática15 del año 2007 evaluó la mejoría de distintos outcomes (síntomas, calidad de vida, mejoría de perfil lipídico) con el uso de terapia hormonal. Los resultados muestran que no existe mejoría en la calidad de vida, síntomas y signos de HSC, perfil lipídico, salvo un estudio que mostró efectos significativos solo para valores de LDL > 155mg/dl.
Sin embargo expertos (Red salud UC), tratarían a pacientes con anti-TPO (+), tiroiditis crónica en la ecografía, TSH >10, dislipidemia, depresión y nódulo tiroídeo, ya que en este último, niveles altos de TSH harían crecer más los nódulos.
Tratamiento del hipotiroidismo Clínico en el adulto mayor (AM).
La TSH aumenta con la edad y esta alta prevalencia de disfunción tiroídea, al parecer estaría explicada por daño en las células tiroídeas debido a estrés oxidativo.16
Los AM presentan menos síntomas2 y signos al compararlos con los más jóvenes. Se ha visto que en aquellos casos confirmados por laboratorio, el examen clínico estableció el diagnóstico en el 10% de los pacientes. Todo esto hace difícil el diagnóstico en el adulto mayor.
Con respecto al tratamiento del HC en el AM, la American Thyroid Association17 recomienda que debe ser iniciado en bajas dosis y luego ir titulando lentamente de acuerdo a niveles de TSH. Es conocido que los niveles de TSH son mayores en pacientes AM, por lo que la meta terapéutica debe es distinta ( Tabla 1):
Tabla 1: Meta terapéutica de TSH en adultos mayores.
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Rango etario |
Meta terapéutica |
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70-80 |
4-6 |
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>85 |
Máximo 7.5 |
Además se establece que los pacientes AM, son más susceptibles a los efectos adversos del exceso de hormona tiroidea, especialmente la fibrilación auricular, y las fracturas osteoporóticas, por lo tanto debe haber una titulación cuidadosa.
Expertos (Red salud UC) recomiendan que en AM sin comorbilidad se debe iniciar terapia con 50 ug al día y control a las 6 semanas. En AM con cardiopatia coronaria, o FA o ICC: 25 ug al dia y la tendencia es ir disminuyendo la dosis a medida que aumenta la edad.
2.CONCLUSIONES
El hipotiroidismo es una patología frecuente en el mundo y en Chile. El HC e HSC se diferencian porque en el primero los niveles de hormona tiroidea están bajos con respecto al segundo. En adultos y AM, la clínica y el examen físico no nos ayudan a la hora de tomar una decisión terapéutica.
Con respecto al HSC, la progresión a Hipotiroidismo Clínico ocurre generalmente con TSH >10 y con anti TPO (+). La asociación entre HSC con depresión, dislipidemia y RCV es controversial . Sin embargo, esta asociación se hace relevante con TSH >10. Estudios establecen que el tratamiento con LT4 en HSC no mejora síntomas ni perfil lipídico (excepto con LDL >155). Sin embargo, expertos consideran tratarlos en: depresión, DLP, pacientes con anti TPO (+), y nódulo tiroídeo.
Finalmente, el hipotiroidismo aumenta con la edad y se recomienda partir el tratamiento en AM con dosis bajas y luego titular teniendo en cuenta los efectos adversos.
3.REFERENCIAS
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