Medicina Familiar
¿HIDRATAR O NO HIDRATAR? MANEJO DE LA HIDRATACIÓN EN PACIENTES EN ETAPA DE FIN DE VIDA
¿HIDRATAR O NO HIDRATAR? MANEJO DE LA HIDRATACIÓN EN PACIENTES EN ETAPA DE FIN DE VIDA
Autor: Dr. Patricio Céspedes M; Residente medicina Familiar UC, mención adulto Editor: Dra. Isabel Mora M; Docente Departamento Medicina familiar UC Introducción
Los cuidados paliativos han tomado gran importancia en los últimos años. Actualmente luego del diagnóstico de una patología con riesgo vital, los cuidados paliativos se incluyen al equipo de trabajo prontamente en la evolución de la enfermedad, con el fin de ser partícipe del manejo desde los primeros síntomas secundarios al cáncer y las terapias paliativas, para luego ser los tratantes principales en las últimas etapas de la enfermedad y el duelo, con el objetivo de dar acompañamiento al paciente y su familia en estos momentos de incertidumbre y angustia1.
Para el abordaje completo de los desafíos de los cuidados paliativos, la nutrición e hidratación tienen especial importancia.
Hidratación en etapa de fin de vida
La administración de hidratación en etapa de fin de vida (pronóstico ominoso, menor a 2 semanas de vida) ha sido un tema de debate constante. Existen opiniones tanto a favor como en contra de estas medidas terapéuticas3. Por una parte, se dice que promueve el bienestar de los pacientes, y previene la aparición de síntomas asociados a la deshidratación sin prolongar la agonía. Además permite mantener cuidados básicos hasta el final, evitando la sensación de abandono. Por otra parte existen argumentos en contra, al ser una medida invasiva no exenta de efectos no deseados y que pudiese provocar sufrimiento. Además aumenta las necesidades de cuidados de enfermería al aumentar el débito urinario y secreciones gastrointestinales y que podría interferir en el proceso de aceptación de la condición de terminalidad.
Para establecer la utilidad del punto de vista de síntomas y sobrevida se realizó una revisión sistemática a cargo del grupo Cochrane de cuidados paliativos en el 20144, la que incluyó 6 estudios con amplia heterogeneidad en sus intervenciones. De estos solo 1 mostró mejoría en la sedación y mioclonías en el grupo intervenido de forma significativa, concluyendo que no existe evidencia de calidad suficiente para recomendar el uso de la hidratación asistida en búsqueda de la mejoría de síntomas o calidad de vida.
A pesar de lo anterior, la indicación de hidratación subcutánea sigue siendo habitual en el manejo de estos pacientes. Como se mencionó previamente, este tipo de cuidado tiene impacto del punto de vista médico, pero también en el lo psicosocial. El 2013 se realizó una revisión literaria acerca del impacto emocional y las percepciones de la hidratación y nutrición en el fin de la vida del punto de vista del paciente, familia y equipo médico2. En este estudio se objetivó que la disminución de la ingesta oral desencadena gran ansiedad en pacientes, familiares y médicos, y que son las familias con poca información y bajo nivel de aceptación y conciencia de la eventual muerte las que insisten en la alimentación forzada y presionan a sus seres queridos. Desde el equipo médico también existen dudas y mayor angustia por falta de estudios clínicos que orienten a un manejo adecuado de estos pacientes, ya que es finalmente el clínico el que tiene la responsabilidad de decidir acerca del manejo de ese paciente y evaluar la competencia de la familia y el paciente en la toma de decisiones.
En este panorama, y considerando todo lo anteriormente mencionado, nuestra recomendación es iniciar el enfrentamiento de estos pacientes evaluando las siguientes consideraciones al indicar hidratación5 (tabla 1):
Tabla 1. Preguntas a considerar para decidirHidratar de forma invasiva. Considera la esferaBiomédica y familiar.
Consideraciones necesarias al hidratar
¿Está el paciente deshidratado?
¿Cuáles son los objetivos de tratamiento para este paciente?
¿Qué síntomas son causados o se agravan por la deshidratación?
¿Qué espero de la re-hidratación?
¿Qué desventajas esperar?
¿Qué opina el paciente y/o la familia?
La respuesta a estas preguntas nos orientará en la decisión de utilizar hidratación en etapas de fin de vida, agrupando las diferentes aristas del problema ya discutidas anteriormente.
¿Qué vía utilizar?
Si se decide hidratar, la vía de preferencia es la vía subcutánea si el pronóstico es de 1 o 2 semanas, ya que es la vía menos invasiva posible, con volúmenes de 1000 a 1500 ml al día3. El edema, la ascitis y el derrame pleural no serían contraindicación, pero requieren una supervisión clínica más de cerca5 para evitar complicaciones mayores como un distrés respiratorio, por ejemplo.
La vía subcutánea es ventajosa por varias razones: tiene un bajo costo, requiere menor supervisión, tiene una duración de 5 a 7 días por lo cual es ideal para el uso en el hogar y a largo plazo y se puede detener y volver a iniciar la infusión en cualquier momento. Sus principales desventajas es que solo permite infusiones lentas, existe posibilidad de riesgo de sangrado en pacientes con trastornos de coagulación y edema, y reacciones locales por la infusión6.
Finalmente, considerar las preferencias del paciente y familiar entregando la información necesaria para entender el papel de esta medida terapéutica considerando riesgos y beneficios.
Conclusiones
La hidratación asistida tiene especial relevancia en presencia de síntomas relacionados con la deshidratación y como medida de alivio del estrés del familiar y equipo médico en pacientes en fin de vida.
Bibliografía
1. Ministerio de Salud, Chile. Alivio del dolor por cáncer avanzado y cuidados paliativos (2011) Disponible en www.minsal.cl
2. M.I del Río, B. Shand, P. Bonati, A. Palma, A. Maldonado, P. Taboada, F. Nervi. Hydration and nutrition at the end of life: a systematic review of emotional impact, perceptions, and decisión-making among patients, family and health care staff. Psychooncology. 2012 Sep;21(9):913-21. doi: 10.1002/pon.2099. Epub 2011 Dec 8.
3. Palma A, Said J, Taboada P. ¿Es necesario hidratar artificialmente a los pacientes terminales? Rev. Méd. Chile 2011; 139(9): 1229-1234
4. Good, P. et al. Medically assisted hyration for adult palliative care patients (Review) (2014). doi:10.1002/14651858.CD006274.pub3.Copyright
5. Textbook of palliative medicine (2015) Edited by Bruera E, Higginson I, et. Al CRC press. Florida EEUU.
6. Dalal S, Bruera E. Dehydration in cancer patients: to treat or not to treat. J Support Oncol 2004; 2: 467