La gonalgia aguda traumática aislada es una de las causa de lesiones deportivas más frecuentes en las personas jóvenes. La evaluación inicial en APS se centra en la anamnesis y el examen físico, dado el limitado acceso a imágenes en este contexto. En este artículo, revisaremos la evaluación inicial y cuándo estimar realizar mayor estudio en pacientes con gonalgia aguda traumática.
Enero 2022
DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN
La gonalgia es un síntoma clínico que se refiere al “dolor de rodilla”1,2. Ésta se clasifica según la temporalidad de inicio, si fue traumático y la localización del dolor. Se habla de gonalgia aguda cuando el dolor es menor a 6 semanas de evolución, y crónica cuando es mayor o igual a 6 semanas2. La segunda clasificación es identificar si hubo trauma asociado: si fue de alta o baja energía y si la lesión fue con o sin contacto (si la persona fue tocado por algún objeto o persona al momento de la lesión). Otra de las clasificaciones, más útil al revisar los diagnósticos diferenciales de gonalgia, es según la localización del dolor. En este artículo revisaremos la gonalgia aguda traumática, por lo que las patologías a las que se orientará la evaluación serán: lesiones meniscales y ligamentarias traumáticas de la rodilla, fracturas de rodilla, luxación o subluxación patelar, luxación de rodilla y tendinopatías agudas.
EPIDEMIOLOGÍA E IMPACTO
En Estados Unidos, la gonalgia aguda corresponde al 6% de las consultas en atención primaria. De éstas, el 17% tiene una evolución menor a 3 días y un 48% menor a un mes. Es la consulta osteomuscular más común secundaria al deporte en los servicios de urgencia3,7. La causa más común de gonalgia aguda en APS es el esguince de rodilla con una prevalencia de 42%. Otras causas traumáticas son lesiones meniscales (9%), lesiones ligamentosas (11%) y fractura (1,2%)3. En Chile no hay estadísticas sobre la incidencia de gonalgia aguda traumática en las consultas de APS.
La rodilla es la articulación más afectada de todas las lesiones deportivas, aumentando la carga de enfermedad. Esto conlleva a una disminución de la calidad de vida predominantemente en gente joven y físicamente activa, quienes sufren de dolor y deterioro de la funcionalidad, resultando en menor movilidad, disminución en la participación deportiva y mayor ausentismo laboral4.
EVALUACIÓN INICIAL
En Chile es importante considerar el contexto en el cual se está realizando la atención. En general, existen dos grandes escenarios de atención primaria: la consulta en policlínico, donde el trauma fue uno o varios días previos a la atención; y el otro es en urgencias, ya sea en un Servicio Atención Primaria de Urgencias (SAPU) o en un Servicio de Alta Resolución (SAR), donde la lesión es aguda, de minutos a horas de evolución. En estos escenarios es recomendable mantener presente durante toda la evaluación el ABCDE del trauma. En policlínico, debido a la cantidad de días de evolución, es raro encontrar condiciones de riesgo vital asociados a trauma, pero es necesario tenerlo presente. Una vez descartada patologías de riesgo vital y confirmar que es una gonalgia aguda traumática aislada, se realiza la evaluación detallada mediante la anamnesis y examen físico.
ANAMNESIS
Primero, es necesario definir 3 elementos que ayudarán a la sospecha diagnóstica y guiarán la evaluación posterior, ya que orienta a las estructuras anatómicas posiblemente lesionadas. Estos son: la temporalidad de la lesión, si es traumática o no y el tipo de mecanismo de la lesión. Las dos primeras fueron definidas previamente. El tipo de mecanismo de la lesión se refiere a la cantidad y dirección de la fuerza aplicada sobre la articulación y su posición anatómica al recibirla1,2,5. En la Tabla 1 se presentan los mecanismos de lesión más comunes.
Preguntar sobre las características del dolor, su capacidad para soportar su peso en extremidad afectada, síntomas mecánicos como bloqueo de la articulación que podría orientar a lesión intrarticular o luxación patelar; sensación de inestabilidad que puede hablar de lesiones ligamentarias, o si cuando se produjo la lesión sintió un “POP”, característico de las lesiones de ligamento cruzado anterior. Preguntar por aumento de volumen y su velocidad de instalación: una instalación de 2 a 4 horas puede hablar de lesiones intrarticulares o fracturas; o aparición en 24 a 32 horas es más consistente con lesiones meniscales. Averiguar sobre restricción del rango de movimientos de la articulación y sensibilidad a distal de la extremidad. También considerar la existencia de síntomas acompañantes como fiebre, artralgias, baja de peso o signos de infección1,2,3
Sobre el paciente, preguntar por la edad, su estado funcional previo a la lesión, comorbilidades que aumentan el riesgo de fracturas por fragilidad como osteoporosis, inmunosupresión, diabetes, enfermedades reumatológicas y endocrinas. Otros factores de riesgo asociados como menopausia, antecedentes familiares de fractura de cadera y tabaquismo; y medicamentos asociados, como corticoides. Esto es relevante ya que en adultos mayores se relaciona con mayor riesgo de lesiones graves con mecanismos de baja energía, en comparación con gente joven o sin comorbilidades. Preguntar sobre procedimientos médicos o quirúrgicos, como cirugías, prótesis articular o punción articular1,2,3.
EXAMEN FÍSICO
El examen físico se divide en inspección, palpación, evaluación de rangos articulares y neurovascular, y pruebas específicas. De la inspección, ver la marcha y el uso de órtesis, en especial la capacidad de apoyar la extremidad afectada en el piso por más de 4 pasos. Evaluar la simetría bilateral, identificar si hay deformidad, equímosis, abrasiones o heridas. Evaluar la presencia de aumento de volumen de partes blandas o asociada a derrame articular.
En la palpación, evaluar la temperatura de la piel, palpar las estructuras óseas y tendíneas (tendón del cuádriceps y rotuliano), líneas articulares medial y lateral. Buscar derrame articular a través del signo de la ola y el signo del témpano.
La evaluación de los rangos articulares es a la movilización activa y pasiva. El rango normal de flexión de la rodilla es de 0 a 135° y extensión de 0° a 10°.
La evaluación neurovascular incluye evaluar la temperatura de la extremidad a distal, palpar los pulsos como el poplíteo y evaluar la sensibilidad de la extremidad, en especial si hubo una lesión de alta energía o sospecha de luxación de rodilla que pudiera comprometer la irrigación de la pierna.
Por último, las pruebas especiales se utilizan para evaluar estructuras anatómicas específicas de la rodilla. Existe varias maniobras, pero la evidencia es limitada debido a la baja calidad de esta14. Se resume en la Tabla 2 la sensibilidad y especificidad de las maniobras específicas más recomendadas según guías internacionales, y en la Tabla 3 se presenta una descripción detallada de cada una.
ESTUDIO IMAGENOLÓGICO
¿Cuándo indicar una radiografía? Cuando un paciente tiene un traumatismo de rodilla aguda, hay que considerar la presencia de fractura. La radiografía de rodilla AP, lateral y axial de rótula son el examen de elección para la evaluación de una gonalgia aguda traumática con sospecha de fractura. Se han desarrollado varios criterios para descartar cuándo realizar una imagen. Los más utilizados son los Criterios de Rodilla de Ottawa y los de Pittsburgh2,5,8,9,10, los cuales se muestran en la Tabla 4. La American College of Radiology y American Physical Therapy Association recomiendan su uso para la evaluación inicial. Buscan reducir el número de radiografías solicitadas, disminuir los costos y acortan los tiempos de espera en SU8,9,10. Tung, et al, comparó la sensibilidad y especificidad de ambos criterios. Los resultaros demostraron ser igualmente sensibles con 86% (57-96%), solo que los de Pittsburgh eran más específicos (27% (21-35%) vs 51% (44-59%))10. Dado que su importancia es pesquisar pacientes con posibles fracturas, ambos criterios son válidos para la evaluación de la necesidad de radiografía10.
¿Cuándo tomar una resonancia magnética (RM)? La RM es el estudio de elección ante sospecha de lesiones de partes blandas, meniscopatías y fracturas ocultas y estudios preoperatorios2,5,8. Aunque la mayoría de las RM de rodilla son solicitados por traumatólogos, en la última década se ha observado un aumento de su indicación en atención primaria11. Hay estudios en otros países que evalúan la eficacia del acceso, medido según la funcionalidad y calidad de vida de los pacientes, y la costoefectividad de la RM para atención primaria. Estos concluyen que no mejoraría significativa el funcionamiento físico y la calidad de vida de los pacientes por parte de los médicos de atención primaria, ni que sería costoefectiva11,12. Estos resultados tienen limitaciones metodológicas en relación a la muestra que es poco extrapolable a la población chilena y tampoco hay estudios similares en Chile, por lo que es incierto si es recomendable el uso de RM para evaluar la gonalgia aguda traumática en APS en Chile.
¿Otros estudios? Otros estudios como la ecografía articular de rodilla, la tomografía computarizada o la artroscopía son exámenes que no se consideran de primera línea para el estudio de gonalgia aguda traumática2,5,8. La ecografía puede ser realizada para el estudio y punción del derrame articular, pero su indicación está más relacionada al estudio de diagnósticos diferenciales de gonalgia aguda no traumática, como sospecha de artritis. La artroscopía es considerada como el gold estándar, junto a la RM, para el diagnóstico de lesiones meniscales y de lesiones de ligamentos cruzados, pero ha sido desplazada debido a que es invasiva, quedando su indicación a criterio del especialista.
CONCLUSIONES
La gonalgia aguda traumática es la consulta osteomuscular más común secundaria al deporte en los servicios de urgencia y es la causa más común de gonalgia aguda en APS, siendo la principal causa el esguince de rodilla. Es importante recordar el escenario donde se realiza la evaluación y descartar causas de riesgo vital. Es fundamental una buena anamnesis y examen físico para orientar la causa diagnóstica. El examen imagenológico de elección ante la sospecha de fractura es la radiografía de rodilla y rótula, y existen criterios para definir la necesidad de realizarla. Faltan estudios en Chile para saber si la realización de RM en APS es factible y costoefectivo.
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