Dra Marcela Carrasco G.
Dra Marcela Carrasco G.
El término «fragilidad» es usado frecuentemente al referirse a personas mayores, pero su definición ha sido difícil de conceptualizar y distintos autores usan criterios diagnósticos diferentes más o menos estandarizados (1).
En los últimos años, ha habido un interés creciente por la fragilidad. Si en los años 60-70 se iniciaron las bases de la evaluación del adulto mayor y en los 80 se demostró la utilidad de la valoración geriátrica integral, desde la década de los 90 el interés se concentró en la evaluación de la fragilidad en el anciano.
La mayoría de los autores concuerda en que la fragilidad es un estado asociado al envejecimiento, que se caracteriza por una disminución de la reserva fisiológica o lo que se ha llamado un estado de homeoestenosis. Este estado se traduciría en el individuo en un aumento del riesgo de incapacidad, una pérdida de la resistencia y una mayor vulnerabilidad a eventos adversos manifestada por mayor morbilidad y mortalidad (2). Otros autores lo traducen como una capacidad reducida del organismo a enfrentar el estrés (3).
A pesar de la claridad conceptual de las definiciones anteriores la dificultad es lo inespecífico de ellas, ya que no podemos ignorar el hecho de que el envejecimiento en sí, es un proceso de deterioro también caracterizado por una vulnerabilidad aumentada y una viabilidad disminuida que se da en el tiempo y que progresivamente disminuye la reserva fisiológica. Otra característica del envejecimiento es su heterogeneidad, que resulta de interacciones complejas entre los factores genéticos y ambientales, llevando a una variabilidad individual de edad fisiológica que no coincide exactamente con la edad cronológica y la presencia de la comorbilidad y discapacidad.
De lo anterior, surge la pregunta si el envejecimiento se asocia a fragilidad ¿es lo mismo hablar de fragilidad que envejecimiento? ¿son todos los adultos mayores frágiles? ¿qué distingue a un adulto mayor frágil de uno que no lo sea? ¿existen marcadores de fragilidad? ¿De qué sirve identificar individuos frágiles? Para responder estas preguntas revisaremos el concepto más en detalle y cuáles han sido los avances del último tiempo.
Sindrome de fragilidad:
La fragilidad es un síndrome clínico que representa un continuo entre el adulto mayor saludable hasta aquel extremadamente vulnerable en alto riesgo de de morir y con bajas posibilidades de recuperación.
A lo largo de la historia del concepto se han usado distintos criterios para definirlo, criterios médicos (presencia de enfermedades crónicas, alteración de la marcha, déficit sensoriales, mala auto percepción de salud, caídas a repetición, polifarmacia, hospitalizaciones frecuentes), criterios funcionales (dependencia en actividades básicas de la vida diaria (ABVD) y dependencia en actividades instrumentales de la vida diaria AIVD)), criterios socioeconómicos (vivir solo, viudez reciente, edad >80 años, bajos ingresos económicos), criterios cognoscitivos/afectivos (depresión, deterioro cognitivo) y por último el criterio de necesitar institucionalización en hogares de larga estancia (4-6). Sin lugar a dudas cualquiera de estos elementos es de riesgo para una persona mayor, sin embargo, es difícil poder estandarizar una definición operacional de este síndrome con estos criterios diagnósticos tan amplios.
Han surgido en la última década numerosos intentos de encontrar cuáles son los criterios que mejor identifican a estos pacientes frágiles. Una de las principales investigadoras del tema, Linda Fried, publicó (2) los resultados del seguimiento de 5317 persona mayores entre 65 y 101 años, seguidos por 4 y 7 años, parte del estudio de la cohorte de Cardiovascular Health Study, en quienes definió la fragilidad de acuerdo a la presencia de al menos 3 de 5 criterios: fatiga crónica autoreportada, debilidad, inactividad, disminución de la velocidad de la marcha y pérdida de peso (Tabla 1).
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Tabla 1. CRITERIO DE SÍNDROME DE FRAGILIDAD |
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1. Pérdida de peso involuntaria (4.5 Kg. a más por año). DIAGNÓSTICO Fragilidad: con tres a más criterios Fried 2001 |
En este estudio encontró un 7% de la muestra frágil y mostró un mayor riesgo de caídas, deterioro funcional, hospitalización y muerte. Además se pudo demostrar que el grupo frágil se diferenciaba del grupo con discapacidad (definido como restricción en al menos una AVD) y del grupo con comorbilidad (presencia de al menos 2 enfermedades determinadas). A pesar de existir sobreposición entre estos 3 grupos, el 27% de la muestra era frágil exclusivamente y un 21% tenía las tres condiciones.
Estos criterios de Fried han sido replicados y recientemente se publicó en parte de la cohorte del estudio WHI, se usó los mismos criterios pero medidos con otros instrumentos y se encontró resultados similares. Se siguió a 40657 mujeres (65-79 años) por 5,9 años, siendo clasificadas frágiles el 16%, teniendo este grupo mayor riesgo de muerte (HR 1,7 IC1,4-1,9), Discapacidad (HR 3,2 IC 2,4-4,0), Hospitalización (HR 1,9 IC 1,7-2,2) y fractura de cadera (HR 1,6 IC 1,1-2,2) (7).
Así se ha construído el concepto moderno de fragilidad, con sus criterios diagnósticos, síntomas y signos clínicos, y eventos adversos asociados identificados. Figura 1.
Teniendo definido el síndrome ha sido posible estudiar sus características fisiopatológicas con mayor precisión. Se ha descrito un ciclo de fragilidad (Figura 2), cuyos elementos centrales, que subyacen a las manifestaciones clínicas, son un ciclo negativo de malnutrición crónica, sarcopenia, disminución de la fuerza, poder, tolerancia al ejercicio y disminución del gasto energético total. Cualquier elemento externo o interno (enfermedad, depresión, caídas, evento estresante vital, reacción adversa a medicamentos, etc.), puede activar el círculo vicioso o potenciarlo (1). Así mismo se entienden las intervenciones dirigidas a frenar el riesgo como serían mantener el normo peso, hacer ejercicio, evitar la inactividad, etc.
Se considera que algunos cambios fisiológicos asociados al envejecimiento podrían ser centrales al origen del síndrome, disfunción imune caracterizada por un estado proinflamatorio, disregulación neuroendocrina y sarcopenia (1).
Las líneas actuales de investigación muetran interesantes asociaciones con fragilidad entre las que destacan mayor riesgo fragilidad en pacientes obesos y bajopeso (8), en pacientes con anemia (9). Así como mayor presencia de proteínas proinflamatorias (10-12), entre otros.
Si somos capaces de identificar al paciente frágil, comprender mejor su fisiopatología y posiblemente identificar factores que antes no se conocían, se puede llegar a encontrar formar de prevenir su aparición o tratarla cuando exista (13). En esta línea aún no hay tratamientos específicos disponibles, se estudian los efectos de la IGF-1 y DHEA en revertir sarcopenia en individuos frágiles, efectos de la suplementación hormonal, identificación de marcadores genéticos para plantear terapia génica. pero los mayores avances tienen relación con los beneficios que la actividad física ha demostrado disminuyendo la discapacidad funcional (14), aún que eso también ha sido motivo de discusión (15).
De estos estudios se extraen elementos para afirmar con mayor solidez que la fragilidad:
· Es un síndrome que se presenta asociada al envejecimiento pero que es diferente a él.
· Como síndrome tiene múltiples causas posibles y un fenotipo de expresión que permite identificarlo
· Es diferente a la comorbilidad y a la discapacidad, aunque se superponen y potencian.
· Es un continuo, un gradiente, inicialmente silencioso, que se hace evidente al sumarse deterioros y cruzar el umbral de discapacidad.
· Existen marcadores clínicos y funcionales estandarizados y replicables.
· Le confiere al individuo riesgos elevados de presentar eventos adversos (mortalidad, discapacidad, morbilidad y hospitalización).
· Existen estrategias para disminuir y/o retardar la fragilidad que se están estudiando con resultados promisorios.
· Es importante identificar a estos sujetos a tiempo, para intervenirlos y prevenir que sufran mayores eventos adversos y no esperar la aparición de los antiguos gigantes de la geriatría.
· Es un tema foco de investigación actual, cada vez mejor conocido y en evolución.
Referencias bibliográficas
1.- Hazzard, W.Principles of Geriatric Medicine and Gerontology. Mc Graw Hill 1999.
2.- Fried LP, Tangen CM, Walston J et al. Frailty in older adults: Evidence for phenotype. J Gerontol 2001;56A(3):146-56.
3.- Rockwood K. Frailty and its definition: a worthy challenge. J Am Geriatr Soc 2005;53(6):1069.
4.- Frieswijk N, Buunk B, Steverink N et al. The interpretation of social comparison and its relation to life satisfaction among elderly people: Does frailty make a difference? J Geront B Psychol Sci Soc Sci 2004;59B:250-257.
5.-Rockwood K, Fox R, Stolle P et al. Frailty in elderly people: An evolving concept. Can Med Assoc J 1994;150:489-495.
6.- Gill TM, Allore H, Holford et al. The development of insidious disability in activities of daily living among community-living older persons. Am J Med 2004;117:484-491.
7.- Woods N, LaCroix A, Gray S et al. J Am Geriatr Soc 2005;53:1321-1330.
8.- Blaum C, Li Xue Q, Michelon E et al. The association between obesity and the frailty syndrome in older women: the women’s Health and Aging Studies. J Am Geriat Soc 2005; 53:927.
9. – Chaves P, Semba R, Leng S et al. Impact of anemia and cardiovascular disease on frailty status of community-dwelling older women: The Women’s Health and Aging Studies I and II. J Geront Med Sci. 2005;60A(6):729-735.
10.- Walston, J; Mc Burnie, MA. Frailty and Activiation of the Inflammation and coagulation systems with and without clinical comorbidities: Results from the Cardiovascular Health Study. Ach Intern Med 2002;162 (20):2333-41.
11. – Leng, S; Chávez, P. Serum Interleukin – 6 and hemoglobin as Physicological correlates in the Geriatric Syndrome of Frailty: A Pilot Study. J Am Geriat Soc. 2002;50 (7):1268-71.
12. – Cohen HJ, Harris T, Pieper CF. Coagulation and activation of inflammatory pathways in the development of functional decline and mortality in the elderly. Am J Med 2003;114:180-7.
13.- Fisher J. Frailty — and its dangerous effects- might be preventable. Ann Intern Med 2004. 141(6):489-492.
14.- Gill T, Baker D, Gottschalk M et al. A program to prevent functional decline in physically frail, elderly persons who live at home. N Engl J Med 2002;347:1068-74.
15.- Keysor J, Jette A. Have we oversold the benefit of late-life exercise? J Geront A Bio Sci Med Sci. 2001;56:M412-23.