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Fragilidad en el adulto mayor y valoración geriátrica integral

Fragilidad en el adulto mayor y valoración geriátrica integral

Dr. Pedro Paulo Marín L.
Profesor Auxiliar,Depto. Medicina Interna, Jefe de Programa de Geriatría y Gerontología, PUC

Chile es un país en transición demográfica. En 1960 sólo un 7% de la población era mayor de 60 años, mientras que actualmente este grupo es ya el 10% (más de 1,3 millones de personas), estimándose que será un 16% para el año 2025. La esperanza de vida promedio se ha desplazado de 45 años en 1930, a cerca de 75 años actualmente.

En la población de adultos mayores (PAM) el 55% tiene entre 60-69 años y el 13% tiene más de 80 años. Se acepta que el contingente que más rápidamente aumentará en el futuro próximo será el de las personas mayores de 75 años, observándose un gran incremento, sobre todo en las mujeres muy mayores. Los escasos estudios nacionales describen que la mayoría de la PAM (56,3%) son mujeres, 55,5% son casados o están conviviendo, cerca del 40% de las mujeres son viudas, el 81,8% viven en zonas urbanas, el 17,1% son analfabetos (en comparación con 5,4% en la población total nacional).

Si bien se estima que la mayoría de la PAM está en relativas buenas condiciones de salud, existe un porcentaje de alrededor del 30% que se encuentra y vive en condiciones de “fragilidad”, estimándose que sólo el 3-5% de los AM están postrados o son totalmente dependientes de otros en el cuidado de su diario vivir. Estas cifras cambiarán en el futuro próximo, debido al aumento del contingente de adultos muy mayores, lo que incrementará aún más tanto el porcentaje de los frágiles como también el de los postrados o muy dependientes, que a su vez concentran a los que más ocupan recursos socio-sanitaros.

Para conseguir una visión integral del AM y de toda su problemática, el equipo de salud, y sobre todo el médico, debe identificar y evaluar en forma conjunta no solo los problemas habituales de la esfera biomédica, sino también los aspectos cognitivos, emocionales, funcionales y sociales. Las especiales características del paciente AM hacen necesaria una sustancial modificación de los modelos de valoración clínica o biológica utilizados tradicionalmente. En el paciente AM confluyen, por un lado, los aspectos intrínsecos del envejecimiento fisiológico, con un declinar paulatino de la funcionalidad de los órganos y sistemas, disminución de la reserva funcional y alteración de la homeostasia del organismo, aumentando su vulnerabilidad ante situaciones de estrés o enfermedad, mientras que por otro está la especial forma de presentación de la enfermedad en este grupo etario.

El grupo de AM representa un segmento singular de la población chilena ya que ellos tienen sus propias características y problemas médicosociales, por lo que representa un desafío en el diseño e implementación de servicios o programas eficaces destinados a ellos.

Esta situación demográfica nueva y actual, no vivida previamente en nuestro país, está ocurriendo más rápidamente de lo presupuestado. Además, los cambios de la población se están desarrollando a pesar de que todavía somos un país en vías de desarrollo. En contraste, los países europeos y de Norteamérica envejecieron su población siendo más desarrollados y ricos, por lo que fueron capaces de implementar programas para la PAM a tiempo. Hemos observado que no siempre esos proyectos y experiencias pueden ser aplicados o traspasados a nuestros países latinoamericanos, porque no contamos aún con el desarrollo económico y social suficiente.

Sabemos que en Chile la PAM concentra un porcentaje importante del total de personas que viven en con diciones de pobreza, de los que sienten soledad, de los que presentan limitaciones funcionales, de los que han perdido su autonomía física o en la toma de decisiones, de los que no participan ni tienen actividades productivas, de los con menor nivel de escolaridad, así como de otras condiciones que los limitan en su desarrollo. También hay que destacar que muchos AM participan activamente en la comunidad y no presentan grandes problemas, ya que han sido capaces de adaptarse a los nuevos tiempos.

Para ser exitosos en el mediano plazo, a nivel internacional se recomienda que debemos incorporar a la PAM activamente, a través de la educación de los mismos AM, para que sean agentes activos en el cambio destinado a brindar una mejor calidad de vida o, como se ha difundido, “agregar vida a los años”.

Es así como la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización Panamericana de la Salud (OPS) propician que todos los gobiernos de los países impulsen una fuerte campaña nacional de promoción y previsión en salud, pero también destinada a lograr un envejecimiento que tenga principalmente las siguientes características: participativo – saludable – productivo y activo. Para ello debemos incrementar la educación masiva de la población nacional en el amplio tema gerontológico.

Fragilidad en el adulto mayor

Se ha demostrado que la edad por si sola no es el factor más determinante, ni tampoco el número de enfermedades que presentan los AM.

Para ser costo-efectivo en los programas, es necesario focalizar los recursos socio-sanitarios disponibles en el grupo de AM que están en riesgo o son ya frágiles. Es en este grupo que debemos intervenir prontamente con los recursos locales, para prevenir y tratar a los AM antes que se transformen en dependientes y requieran aún mayores costos en sus cuidados integrales, si llegan a transformarse en discapacitados o postrados.

Por lo anterior es que es muy importante emplear el concepto de fragilidad (frailty) en el anciano. La definición no está aún bien consensuada, ya que diferentes autores utilizan variados conceptos.

De una forma u otra forma, la fragilidad resulta de la disminución de la capacidad de reserva que lleva a la discapacidad y precipita la institucionalización o muerte. Se sabe que el AM presenta habitualmente una mayor vulnerabilidad al medio interno o externo, la que es producida en gran parte por la pérdida normal de la reserva fisiológica con el paso de los años. El organismo presenta una menor capacidad en la homeostasia fisiológica que un sujeto más joven. Por ejemplo, se reduce su fuerza muscular, las horas de sueño, la capacidad de regular la temperatura corporal, la capacidad de ingerir líquidos en caso de deshidratación, etc.

Un AM puede llegar a estar frágil por una causa médica, pero también puede llegar a esta condición por factores sociales (soledad, pobreza, tipo de vivienda, educación, etc.), por razones farmacológicas (dosis y tipos de fármacos que usan) y psicológicas. También es frecuente observar que se puede estar frágil con sumas de pequeños factores o insultos del ambiente médico-social, ya sea del medio interno o externo.

Factores de riesgo

Los principales factores de riesgo de fragilidad serían un compendio de los problemas derivados de: • El envejecimiento biológico. Alteraciones del equilibrio y marcha por múltiples discapacidades (sensoriales, muscular, equilibrio, etc.).

  • Enfermedades agudas o crónicas reagudizadas (conocidas o no).
  • Factores de riesgo en cuanto a abusos (estilos de vida, factores sociales y económicos).
  • Factores de riesgo en cuanto a desuso (inactividad, inmovilidad, déficit nutricional).

Algunos de los factores determinantes de fragilidad en el AM aceptados por la mayoría de los autores son los siguientes:

  1. Mayor de 75 u 80 años.
  2. Pluripatologías.
  3. Polifarmacia.
  4. Problemas cognitivos o afectivos.
  5. Reingreso hospitalario frecuente o reciente.
  6. Patología crónica invalidante.
  7. Sin soporte/apoyo social adecuado.
  8. Problemas en la deambulación (caídas frecuentes, miedo a caerse)
  9. Pobreza.

Impedimento inestable

El concepto fragilidad debe complementarse con el de impedimento inestable (unstable disability), ya que ambos pueden coexistir en un adulto mayor.

En personas jóvenes, el impedimento suele producirse por sólo una causa médica catastrófica, como accidente vascular encefálico, amputación, fractura de cadera, etc., que al ocurrir en un sujeto robusto, previamente sano, sin el deterioro normal del envejecimiento, generalmente tiende a recuperarse o estabilizarse, por lo que presenta muy poca variación en la función con el transcurso del tiempo. En estos casos la discapacidad permanece estable, ya que el resto del organismo está fisiológicamente sano y es capaz de adaptarse nuevamente en forma eficiente.

El impedimento inestable ocurre principalmente en el AM. La función fluctúa ampliamente con eventos menores, como por ejemplo fármacos, infección, síndrome febril, deshidratación, cambio en el medio ambiente/vivienda o socio-familiar, etc. En general, estos casos se producen cuando ya existe un deterioro fisiológico, que muchas veces va asociado a múltiples enfermedades crónicas no transmisibles que limitan, pero en general no matan. El AM se ve enfrentado a pequeños cambios o insultos internos y/o externos que comprometen su independencia en las actividades del diario vivir; al corregirse estas alteraciones vuelve a la situación habitual, pero si vuelve a presentar algunos de esos factores, el AM nuevamente se transforma en impedido (limitado). Estas fluctaciones pueden producirse en horas, días o semanas, por lo que se denomina impedimento inestable, ya que la limitación es variable o inestable (puede entrar o salir de esa condición).

Estos conceptos permiten comprender que la fragilidad en un adulto mayor es la causa del impedimento inestable. Los miembros del equipo de salud debemos prevenir el avance en la cascada que lleva desde el deterioro al impedimento y de ahí a la discapacidad y/o muerte, empleando estrategias educacionales destinadas a la población general y a los AM en particular.

En suma, el deterioro afecta un órgano o sistema, el impedimento afecta una función orgánica, la que finalmente puede producir discapacidad, que afecta a todo el organismo y también a la sociedad.

Valoración geriatrica integral

Así se ha denominado a la nueva tecnología, que es la herramienta esencial que aporta la Geriatría a la medicina de la década de los noventa.

La valoración geriátrica integral (VGI) es un proceso diagnóstico multidisciplinario e idealmente transdisciplinario, diseñado para identificar y cuantificar los problemas físicos, funcionales, sociales y psíquicos que presenta el anciano, con el objeto de desarrollar un plan de tratamiento y seguimiento de dichos problemas, así como la óptima utilización de los recursos necesarios para afrontarlos.

Esta herramienta o metodología es practicada por el médico, que usando escalas de valoración validadas internacionalmente, obtiene una visión integral, ya que evalúa los aspectos médico-sociales más relevantes. Además, la VGI es dinámica, ya que permite evaluar y observar los cambios del AM durante el seguimiento. Por otro lado, la VGI bien realizada permite pesquisar y seleccionar a los AM frágiles que viven en la comunidad o que se encuentran hospitalizados.

La VGI efectúa una caracterización actualizada en cuatro componentes básicos: clínica–mental–funcional– social. Con dicha información objetiva valora los déficit y las necesidades actuales del individuo y prepara un plan de tratamiento integral que incluye al cuidador.

Algunos de los beneficios demostrados en los estudios que emplean el meta-análisis de la VGI son:

  • Mayor precisión diagnóstica.
  • Reducción de la mortalidad.
  • Mejoría del estado funcional.
  • Utilización correcta de los recursos.
  • Disminución de la institucionalización.
  • Disminución de la estadía hospitalaria.

La VGI es el mejor instrumento que disponemos para la correcta atención geriátrica, tanto a nivel hospitalario como en atención primaria de salud. La VGI no es un fin en sí mismo, sino un método validado en diferentes poblaciones de AM y en distintos países, que posibilita el diseño de un plan de cuidados integrales e individualizados, especialmente en los AM más frágiles. Se ha demostrado que este grupo concentra a la PAM más vulnerable y a su vez los más susceptibles de ser beneficiados por los programas de intervención socio-sanitaria. Está demostrado que muchas veces es posible revertir los problemas que están afectando al AM o desarrollando la fragilidad, los que si continúan presentes, serán el primer paso del impedimento.

Además, al practicar la VGI se alivian y se capacitan los familiares y/o al cuidador responsable. Hay numerosas experiencias publicadas que demuestran que la VGI es costoefectiva y que mejora la calidad de vida de los adultos mayores. La VGI 22 facilita además la adecuada utilización de los diferentes niveles asistenciales, brinda una mayor eficiencia en la administración de los recursos que demanda una población cada vez más envejecida.

Aparte de utilizar los métodos clásicos, como la historia clínica y exploración física, la VGI emplea como instrumentos más específicos las escalas de valoración, que facilitan la detección de problemas y su evaluación evolutiva, incrementan la objetividad y reproducibilidad de la valoración y ayudan a la comunicación entre los diferentes profesionales que atienden al paciente. Estas escalas deben ser aplicadas con criterio y en el contexto adecuado, sin caer en la tentación de excedernos en el número de ellas ni en la excesiva repetición de las mismas.

Toda VGI debe contener los siguientes datos: • Biomédicos, diagnósticos actuales y pasados.

  • Farmacológicos.
  • Nutricionales.
  • Psicológicos, cognitivos y emocionales.
  • Funcionales, básicos e instrumentales de la vida diaria.
  • Sociales, capacidad social y sistemas de apoyo.

La evaluación clínica debe tener en cuenta la especial forma de presentación de la enfermedad en el paciente AM, que se caracteriza por:

  • Pluripatología.
  • Presentación atípica, sintomatología larvada.
  • Frecuentes complicaciones clínicas.
  • Tendencia a la cronicidad e incapacidad.
  • Presentación frecuente como pérdida de la capacidad funcional.
  • Aumento del consumo de fármacos.
  • Mayor dificultad diagnóstica.
  • Frecuente tendencia a la gravedad y muerte.

A modo de ejemplo, algunas formas de presentación atípicas de enfermedades comunes en el AM son:

  • Infarto del miocardio: muchas veces indoloro, donde prevalece la disnea o el síncope como forma de presentación.
  • Insuficiencia cardíaca: hay menos disnea, probablemente por inmovilidad, muchas veces se presenta como síndrome confusional, anorexia y astenia.
  • Abdomen agudo por apendicitis, perforación o isquemia, sin dolor e incluso con un abdomen blando al examen.
  • Infecciones sin fiebre ni leucocitosis al laboratorio, presencia de confusión.
  • Neumonías sin tos, expectoración ni fiebre, a veces únicamente taquipnea.
  • Diabetes mellitus sin la tríada clásica ni cetoacidosis.

Los fines de la geriatría

La Geriatría es una subespecialidad de la Medicina Interna, que ha sido desarrollada e impulsada desde el Reino Unido después de la segunda guerra mundial, donde actualmente todos los hospitales generales cuentan con una unidad de Geriatría que ofrece un abanico de servicios destinados a la PAM y a sus familiares o cuidadores.

Debido al buen impacto general obtenido a lo largo de estos años, sus principios y prácticas fueron replicadas con éxito también en los otros países europeos como también en Canadá y USA. La Geriatría está muy poco desarrollada en los países latinoamericanos, donde muchos de lo médicos dedicados a la atención de los AM no tienen una base sólida en Medicina Interna ni una formación de postgrado estructurada y bien calificada.

La Geriatría se preocupa de prevenir- tratar-rehabilitar las enfermedades que afectan a las personas mayores, así como también de lograr una buena reinserción social de ellos en la comunidad.

Los fines de la Geriatría son lograr que todo anciano tenga una evaluación médica integral y un tratamiento apropiado/adecuado, no sólo para alargar la vida, sino que para lograr que los adultos mayores tengan una vida útil y feliz.

Sabemos que la planificación de la atención socio-sanitaria a la ancianidad debe empezar desde la edad adulta y antes aún, puesto que gran parte de las circunstancias que conducen a enfermedades capaces de provocar pérdida de la autonomía personal pueden ser prevenidas en una parte muy importante, especialmente a través de la adopción de estilos de vida saludables.

La educación sanitaria y la prevención de accidentes, así como los exámenes de salud en una atención integral al anciano, son capaces de optimizar el empleo de los recursos que la sociedad dedica aquellos que no pueden ser atendidos de modo completo y equilibrado dentro de su ambiente familiar. La difusión del concepto de fragilidad y el conocimiento del aporte de la VGI son muy importantes, si nuestras sociedades pretenden abarcar exitosamente el desafío que presenta el adulto mayor y sus cuidados.

Para esto es necesario capacitar en los conceptos y tratamientos modernos de la Geriatría a los miembros de los equipos de salud que atienden a los AM, tanto en la comunidad como intrahospitalariamente.

Hay que señalar que existe una importante carencia de recursos profesionales capacitados en Gerontología, que limita la implementación eficaz de los programas, lo que representa un gran desafío a nuestras universidades y a los programas municipales y del gobierno central.

Referencias escogidas

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