La estrechez prepucial siempre ha sido motivo de inquietud, tanto para los padres como para los profesionales de la salud. El poder distinguir una fimosis fisiológica de una patológica y saber qué medidas tomar en cada caso, es lo que se plantea en la siguiente revisión.
Noviembre 2020
INTRODUCCIÓN
La fimosis la podemos definir como la estrechez del prepucio que causa dificultad o incapacidad para retraer manualmente el prepucio por detrás del surco balano prepucial y descubrir totalmente el glande (1). Tiene una incidencia del 95 % en los recién nacidos, cifra que disminuye al 50% al primer año de vida, 10% a los 3 años y 1% sobre los 15 años (1)
Las adherencias balano prepuciales son adhesiones entre el epitelio escamoso del glande y el prepucio, que impiden una retracción completa del prepucio, pero no por una estrechez propiamente tal. Corresponden a una condición fisiológica y transitoria, que no requiere tratamiento específico y que en general está exenta de complicaciones. Tienden hacia la resolución espontánea, haciendo que cada vez sea más fácil la retracción del prepucio (2).
¿CÓMO DIFERENCIAR UNA FIMOSIS FISIOLÓGICA DE UNA PATOLÓGICA?
Durante décadas, la edad fue un punto clave y patognomónico para catalogar una fimosis como fisiológica o patológica. Durante los últimos años, sin embargo, la edad ha pasado a un segundo plano, primando la sintomatología del paciente y los hallazgos al examen físico.
Se entiende como fimosis fisiológica, aquella estrechez del prepucio que es congénita, que no tiene causa subyacente (ej. trauma, inflamación, infección, cirugía), y en especial, que al examen físico no se observen signos de un proceso cicatricial del prepucio (3)
La fimosis fisiológica puede seguir considerándose como tal, incluso hasta los 15 años. Lo importante es evaluar si los grados de retracción van avanzando de manera progresiva, permitiendo mayor visualización de estructuras; sin historia de retroceso ni de cicatrización prepucial. Para esto es fundamental un registro clínico adecuado del examen físico, que permita objetivar avances. La tabla 1 resume 2 formas de clasificar las fimosis, que pueden ser de ayuda en el seguimiento de los pacientes afectados.
Tabla 1: ¿Cómo clasificar el grado de fimosis fisiológica de un paciente? (4)
Fuente: Elaboración propia a partir de la referencia citada.
RECOMENDACIONES VIGENTES
Los niños con fimosis fisiológicas no requieren cuidados específicos. Las medidas generales son bastante sencillas e incluyen: cambio de pañal frecuente, aseo con agua, evitar irritantes locales, no realizar retracciones forzadas (2).
TRATAMIENTO:
El tratamiento de la fimosis fisiológica puede ser médico o quirúrgico.
La guía europea de urología pediátrica recomienda comenzar por un tratamiento médico con cualquier corticoide tópico, 2 veces al día por 4 a 8 semanas. La guía recomienda restringir este tratamiento a mayores de 2 años, en aquellos que presenten historia de infecciones urinarias o balanitis a repetición (3).
¿Qué dice la evidencia?
Una revisión sistemática de 2014, de 12 estudios primarios (N 1395 niños), comparó la efectividad de corticoesteroides tópicos versus placebo o ausencia de tratamiento, en la resolución de fimosis en niños. El estudio mostró:
- Resolución completa de fimosis: a favor del grupo tratado con corticoides (2 veces al día): RR 3.42 (2.08-5.62), resultado estadísticamente significativo pero con una heterogeneidad alta con un I² 78%.
- Sin diferencias estadísticamente significativas entre corticoides de baja o alta potencia
- Mayor magnitud de efecto en el tratamiento de 4-5 semanas (RR 3.14) versus 6-8 semanas (RR 1.82) con heterogeneidad alta con I² 76%.
- Tasa de re-estenosis: reportado solo por 1 estudio (N 15), sin diferencias estadísticamente significativas RR 1.50 (0.29-7-73).
- Efectos adversos: buscado en 9 estudios, sin reportes de ningún efecto adverso.
En resumen, los corticoides tópicos ofrecen una alternativa efectiva para tratar niños con fimosis, aunque los informes subóptimos entre los estudios incluidos significaron que el tamaño del efecto sigue siendo incierto. Los corticoides parecen ser una opción de tratamiento de primera línea, segura y menos invasiva antes de realizar una cirugía para corregir la fimosis en los niños (4).
¿Cuándo sospechar una fimosis patológica? (5)
Son fimosis adquiridas, secundarias a procesos cicatriciales. Deben sospecharse en caso de:
- niños sin historia de fimosis nunca, con dificultad actual en la retracción del prepucio.
- niños sometidos a procedimientos de vía urinaria (cistoscopia, requerimiento de vía urinaria, etc.) o ha sufrido alguna infección (infección urinaria baja o alta, balanitis, balanopostitis).
- clínica concordante: infecciones recurrentes, disuria o hematuria dependiendo las estructuras comprometidas, balonamiento que sólo resuelve con retracción manual, erecciones dolorosas, etc. entre las más frecuentes.
¿Qué es la Balanitis Xerótica Obliterante (BXO)?
Corresponde a una dermatitis prepucial crónica, que en el presenta 32% de los casos compromete el glande, y en un 4 a 18% alcanza a comprometer el meato uretral. Tiene una incidencia de 0,4/1000 niños por año.
El diagnóstico de la BXO es netamente clínico. Al ex físico se caracteriza por un anillo prepucial fibrótico blanquecino y brillante, semejante a la porcelana. Su clínica depende de qué estructuras están comprometidas, pudiendo aparecer disuria y hematuria. La biopsia post quirúrgica evidencia hiperqueratosis e hiperplasia de la mucosa, y depósito de colágeno en la dermis superior. (6)
Su diferenciación clínica con la fimosis fisiológica es clave, ya que casi de la totalidad de los casos, deberá resolverse de manera quirúrgica, a través de una circuncisión o bien una prepucioplastía. (2). Es importante comentar que, en estadios precoces de la enfermedad, o sea, cuando el proceso cicatricial es leve y está limitado a prepucio se puede utilizar corticoides tópicos. (6)
¿CUÁNDO DERIVAR A UN NIÑO POR FIMOSIS? (3).
La derivación de un niño por fimosis responde a la sospecha que necesitará cirugía, de modo que incluye:
- Niños mayores de 3-4 años que ya utilizaron corticoides tópicos de manera correcta y no presentaron mejoras, o sea, que persisten con síntomas tales como: erecciones dolorosas, balonamiento o bien, que el grado de fimosis presente retroceso en su evolución.
- Niños con balanitis recurrente, infecciones urinarias a repetición, luego de haber utilizado corticoide tópico sin respuesta.
- Niños con fimosis cicatriciales o Balanitis Xerótica Obliterante en estadio intermedio o tardío.
RESUMEN:
La fimosis es un cuadro muy frecuente en niños, y tiende a la resolución espontánea.
La mayor parte de los niños con fimosis no tendrá síntomas ni complicaciones asociadas y no requerirá tratamiento específico, por lo que no requiere sr derivado.
Existe un grupo que sí presentará síntomas. A este grupo es simple y seguro ofrecer un tratamiento con corticoides tópicos.
REFERENCIAS:
1.-McGregor, T. B., Pike, J. G., & Leonar. M. P. (2007). Pathologic and physiologic phimosis: Approach to the phimotic foreskin. Ed. Canadian Family Physician, 53(3), 445–448.
2.- Duncan W. MD. (Jun 06, 2016.). Care of the uncircumcised penis. Ed. Laurence S Baskin, MD, FAAP, Jan E Drutz, MD. UpToDate.
3.- S. Tekgül, H. Riedmiller, E. Gerharz, P. Hoebeke, R. Kocvara, R. Nijman, Chr. Radmayr, R. Stein (2018) Guidelines on Pediatric Urology European Association of Urology, Ed. European Society for Paediatric Urology. Europa.
4.- Moreno G, Corbalán J, Peñaloza B, Pantoja T. (2014). Topical corticosteroids for treating phimosis in boys. Cochrane Database of Systematic Reviews. Chile.
5.- Castro F., Raby T. (2010) Fimosis y Circuncisión. Rev Chil Pediatr 2010; 81 (2): 160-165
6.- Marco Castagnetti, Mike Leonard, Luis Guerra, Ciro Esposito, Marcello Cimador Padua. (2015) «Benign penile skin anomalies in children: a primer for Pediatricians. » Italy.
7.- Andras Kiss, Agoston Csontai, Laszlo Pirot, Peter Nyirady, Miklos Merksz, Laslos Kiraly. (2001) The response of balantis cerotica obliterans to local steroid application compared whit placebo in children. Cochrane Database of Systematic Reviews. J Urol.