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INTRODUCCION.
La interrupción de la vena cava inferior (VCI) como medida mecánica de profilaxis contra la embolía pulmonar, aparece en los años cuarenta con la ligadura simple de este vaso. Este procedimiento conlleva una alta incidencia de complicaciones en el corto y largo plazo, como edema crónico de la extremidades inferiores y sindrome post-flebítico.
En la década del cincuenta se introducen otras medidas como la aplicación de «clips» que obstruían sólo parcialmente el lumen o la colocación de suturas no obstructivas, para evitar las secuelas de la ligadura. Sin embargo, estos procedimientos requerían de una intervención mayor.
A fines de los años sesenta, con la introducción del filtro de Mobin-Uddin, se describe la técnica para la inserción de un dispositivo intraluminal desde la vena yugular interna, que buscaba obstruir parcialmente el lumen de la VCI, evitando el paso de émbolos hacia el pulmón. Estos dispositivos han sido sometidos a modificaciones, permitiendo en la actualidad su inserción en forma percutánea desde las venas yugulares, subclavias o femorales, dependiendo de los diferentes modelos.
La mayor parte de los filtros de inspiran en el concepto de un «paraguas» cónico, que se instala en la vena cava inferior, la mayor parte de las veces bajo las venas renales. Por su diseño es capaz de detener una embolía pulmonar generada en las venas profundas de la pelvis o extremidades inferiores (figura Nº1). Las diferencias entre diferentes modelos son sutiles en cuanto a resultados, sin embargo, por haber sido el primero en describirse de los aún en uso (1973), el filtro de Greenfield es el de uso más generalizado y con mayor seguimiento a largo plazo (figura Nº2).
A continuación se revisan las indicaciones actuales de interrupción de la vena cava inferior.
INDICACIONES. EMBOLIA PULMONAR.
El tratamiento de la embolía pulmonar es la anticoagulación efectiva con heparina y posteriormente con anticoagulantes orales por al menos 6 meses. La interrupción de la vena cava inferior sólo está indicada en las siguientes situaciones:
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA.
El tratamiento de la trombosis venosa profunda de extremidades inferiores es la anticoagulación efectiva por al menos 3 meses, dependiendo de su extensión y de los factores que la condicionaron. La instalación de un filtro de VCI está indicada en las siguientes situaciones.
1.- Contraindicación formal de la anticoagulación
2.- Complicación de la anticoagulación.
Se aplican los mismos principios enunciados para la embolía pulmonar. Nuevamente, el uso de un tratamiento anticoagulante en dosis no efectivas o de tipo «profiláctico» y el uso de aspirina u otros antiagregantes plaquetarios no sustituyen a la anticoagulación. Si ésta se encuentra formalmente contraindicada o ha presentado complicaciones, debe insertarse un filtro de VCI.
3.- Presencia de trombo flotante en la VCI o venas iliacas. Se ha demostrado, ya en la década de los setenta, que la presencia de un trombo no adherido a la pared en las venas abdominales mayores, presenta un riesgo de embolía pulmonar superior al 10%, a pesar de anticoagulacón efectiva. Por esta razón la interrupción profiláctica de la VCI debe ser considerada en estos casos.
La presencia de una trombosis venosa profunda, que no cumpla con alguna de las características ya mencionadas, no tiene indicación de interrupción de la VCI. Esto ha quedado razonablemente demostrado en trabajos recientes, los que lamentablemente si son leídos sin conocer las indicaciones para la inserción de un filtro, pueden llevar a conclusiones equivocadas respecto al uso de estos.
OTRAS INDICACIONES.
CONSIDERACIONES TECNICAS Y RESULTADOS.
La colocación del filtro se realiza bajo anestesia local, con técnica aséptica y en pabellón quirúrgico, como lo amerita la inserción de cualquier cuerpo extraño.
El paciente debe ser monitorizado en forma permanente, tanto su ritmo cardiaco, saturación de O2 y presión arterial. En caso de inestabilidad hemodinámica se solicita la presencia de un anestesiólogo.
Nuestro grupo ha favorecido la vía de abordaje yugular interna para evitar la posible movilización de trombos por la vía femoral. Previo a la inserción, se realiza una cavografía en pabellón para localizar los reparos anatómicos y descartar la presencia de trombos en la VCI.
La morbimortalidad del procedimiento es cercana a cero.
En el 90% de los casos el filtro se localiza bajo las venas renales, en el 10% ha sido necesario insertarlo sobre estas, por la presencia trombos en la VCI que alcanzan o sobrepasan las venas renales. Los pacientes no presentan deterioro de su función renal en el corto o largo plazo, siendo comparables los resultados en cuanto a prevención de embolía pulmonar.
Las complicaciones a largo plazo son raras. Se ha observado la obstrucción de la VCI por impacto de émbolos en un 5% de los casos, la mayor parte de estos casos presentan pocos síntomas que son manejables con soporte elástico de las extremidades. Otras complicaciones, como el desplazamiento hacia otros órganos o falla primaria del material son anecdóticas.
La incidencia de una nueva embolía pulmonar a pesar del filtro es muy baja, inferior al 5%, siendo estas en general no masivas y por lo tanto no mortales.
OTRAS CONSIDERACIONES.
Sin duda el costo del acto médico no se puede independizar del análisis de éste. En Chile se encuentran disponibles cuatro filtros:
El costo de estos dispositivos en la actualidad varía entre US$ 1.200 y 1.500, sin incluir los gastos de inserción. Por lo tanto se trata de un procedimiento de alto costo, que sin embargo resulta insustituible bajo ciertas circunstancias.
RESUMEN
La inserción de un filtro de vena cava inferior se indica en pacientes con embolía pulmonar en que se contraindica o fracasa la anticoagulación y en la trombosis venosa profunda en pacientes que no se pueden anticoagular. El procedimiento es mínimamente invasivo, de bajo riesgo y con excelentes resultados en el corto y largo plazo.
LECTURAS SUGERIDAS.
TABLA Nº 1 Indicación de interrupción de la vena cava inferior en 111 pacientes (TAC = tratamiento anticoagulante).
|
EMBOLIA PULMONAR: |
58 pacientes (52.3%) |
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Por complicación TAC |
9 pacientes |
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Por contraindicación TAC |
16 pacientes |
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Por baja reserva pulmonar |
19 pacientes |
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Por fracaso de TAC |
14 pacientes |
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TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA: |
33 pacientes (29.7%) |
|
|
Por complicación TAC |
9 pacientes |
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|
Por contraindicación TAC |
24 pacientes |
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PROFILACTICO: |
18 pacientes (16.2%) |
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EMBOLIA PARADOJAL: |
2 pacientes (1.8%) |
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TABLA Nº2 Causas de contraindicación o complicación del tratamiento anticoagulante en 58 pacientes.
| CAUSA | ||
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Hemorragia digestiva |
16 |
(27.6) |
|
Hemorragia intracraneana o craneotomía reciente. |
13 |
(22.4) |
|
Perioperatorio |
11 |
(19) |
|
Hemorragia intra o retroperitoneal |
7 |
(12) |
|
Hemoptisis |
3 |
(5.2) |
|
Otra causa |
8 |
(13.8) |
FIGURAS
Figura Nº1. Tomografía axial computada de abdomen con contraste intravenoso, muesra un corte transversal de un filtro en la vena cava inferior, con un trombo alojado en éste (flecha).
Figura Nº2. Filtro de Greenfield.