Apuntes, Enfermedades Cardiovasculares
«Es una enfermedad inflamatoria que ocurre como secuela alejada de una infección por estreptococo beta-hemolítico Grupo A, habitualmente faringoamigdalitis o escarlatina. Afecta el corazón, articulaciones, sistema nervioso central y tejido subcutáneo. Su nombre proviene del compromiso articular, pero los daños más importantes se producen en el corazón.»
Etiología y patogenia
El mecanismo por el cual se inicia la F.R. es desconocido, sin embargo existe una relación entre las infecciones faringoamigdalianas por estreptococo Grupo A y la Fiebre Reumática (F.R.) que se sustenta en:
– La relación epidemiológica demostrada entre estas infecciones y la aparición de casos de F.R.
– La comprobación inmunológica de infección estreptocócica previa en pacientes con F.R. (Elevación de título de anticuerpos antiestreptolisina)
– Estudios prospectivos donde la aparición de episodios de F.R. siempre está precedida de faringoamigdalitis estreptocócicas Grupo A;
– El hecho que los episodios primarios y secundarios de F.R. pueden prevenirse mediante el tratamiento antibiótico precoz de las infecciones estreptocócicas.
No hay demostración de gérmenes en las lesiones articulares ni cardíacas.
Incidencia y Epidemiologia
La F.R. aparece especialmente entre los 5 y 15 años de edad. Su distribución geográfica es similar a la observada para las infecciones por estreptococo Grupo A: es favorecida por factores climáticos (humedad, frio, etc.) y socioeconómicos (hacinamiento, pobreza, etc.)
En Chile está en declinación: de unos 500-600 casos al año (9 x 100.000) en la década de los 70, ha disminuido a unos 200-250 casos año (1,5 x 100.000) a partir de 1985 y constituye un 0,2-0,5% de las altas hospitalarias totales y menos del 1% de las pediátricas.
La F.R. aparece entre el 0,5 y el 5% de los pacientes que hacen una faringoamigdalitis estreptocócica. La incidencia es más baja en los casos aislados (0,3-0,5%) y más alta en los casos epidémicos (3 – 5%). También la probabilidad es más alta en quienes ya han tenido un episodio de F.R., disminuyendo a medida que pasan los años desde el episodio previo. Hay evidencias de la existencia de cepas de estrepococos Grupo A que producen un mayor porcentaje de F.R.
Compromiso Cardíaco
La F.R. afecta el pericardio, miocardio y endocardio: es una pancarditis, con algunas lesiones características:
miocardio: produce un degeneración fibrinoidea del colágeno, siendo su lesión característica el granuloma de Aschoff;
– lesión endocárdica: el daño principal es a nivel de las válvulas, donde se produce una valvulitis verrucosa, que a largo plazo determina
– lesiones fibrosas, con adherencia, engrosamiento y retracción de velos y cuerdas tendíneas.
– lesión pericárdica: derrame serofibrinoso de tipo inespecífico.
Cuadro Clínico
En general se presenta como un cuadro febril, de evolución más o menos insidiosa, con aparición de las siguientes manifestaciones clínicas características, sin embargo un porcentaje indeterminado de episodios pasa desapercibido.
Artritis: (Incidencia aprox 70-80%): típicamente es una poliartritis migratoria de grandes articulaciones, que en la práctica no deja secuelas.
Carditis: (Incidencia total aprox 40 – 60%; aislada aprox. 15 – 20 %) Generalmente la carditis aparece dentro de las primeras semanas del episodio (70% en la primera semana), de manera que si no hay carditis en los primeros meses el pronóstico es muy bueno. Puede manifestarse por:
– Soplos de Insuficiencia Mitral o Aórtica;
– Frotes pericárdicos;
– Cardiomegalia, galope, congestión pulmonar.
En la mayoria de los casos, las carditis son poco sintomáticas, pero pueden llegar a ser muy graves, con insuficiencia cardíaca congestiva y muerte del paciente. En pacientes en que la F.R. se presenta como carditis aislada, sin artritis ni corea, el diagnostico puede ser dificil.
Corea: (Incidencia aprox 10-20%) Es un trastorno del SNC caracterizado por movimientos descoordinados, inesperados e involuntarios. Es una manifestación clínica «retardada» de fiebre reumática y habitualmente aparece varias semanas despues de la artritis. Ocasionalmente se presenta en forma aislada.
Eritema marginado y nódulos subcutáneos (Incidencia aprox 2-3% c/u.). Fenómeno inhabitual en nuestro medio.
Otros síntomas: Compromiso del estado general, fiebre, artralgias, etc. como manifestación de un proceso inflamatorio general
Laboratorio
– Elevación de los títulos de anticuerpos relacionados a la infección estreptocócica: se elevan desde los primeros días en que se manifiesta la F.R. y pueden durar elevados alrededor de 6 -8 semanas. En caso de Corea, pueden haber bajado a niveles normales y en casos de carditis exclusiva, en general se elevan menos. El de uso más frecuente es el título de ASO (antiestreptiolisinas O.)
– El cultivo faringeo positivo para estreptococo grupo A durante un episodio de F.R. es infrecuente y de interpretación incierta.
– Normalmente hay importante elevación de la velocidad de sedimentación (VHS) y positividad de la Proteina C reactiva, hallazgos que son inespecíficos.
– Se puede encontrar bloqueo AV simple al ECG, fenómeno que no traduce necesariamente una carditis.
Diagnóstico
Se utilizan los llamados Criterios de Jones, que divide los elementos diagnósticos en criterios «mayores» y «menores «:
– Mayores: Poliartritis; Carditis; Corea; Eritema marginado; nodulos subcutáneos;
– Menores: Fiebre; Artralgias; F.R. previa; VHS elevada; Prot. C (+); Prolongación del PR.
El diagnóstico se hace si hay 2 criterios mayores o 1 mayor + 2 menores , junto con alguna evidencia de infección estreptocócica, tal como elevación de las ASO o antecedente de escarlatina.
Evolución y pronóstico
Los episodios de F.R. tienden a remitir espontáneamente: un 75% antes de 6 semanas y un 90% antes de 12 semanas. Sin embargo un 5% se prolonga más de 6 meses. En nuestro medio la mortalidad es baja (< 1%) y se debe a casos de carditis grave.
Pueden aparecer nuevos episodios de F.R. sólo si hay nuevos episodios de infección faringoamigdaliana por estreptococo Grupo A: de ahí la importancia de la prevención !
A más largo plazo, la presencia de daño cardíaco permanente dependerá de la duración y gravedad de la carditis; de la aparición de nuevos brotes de F.R. y de la magnitud y localización del daño valvular.
Tratamiento
Frente a un episodio de F.R. debemos tener presente dos aspectos
– el tratamiento del episodio propiamente tal, y
– la prevención de su recurrencia.
Los elementos del tratamiento del episodio agudo son:
– erradicación de eventuales focos de infección estreptocócica, con Penicilina benzatina 1.200.000 U. o Eritromicina, en caso de alergia a la Penicilina.
– el reposo, que debe prolongarse hasta la desaparición de los síntomas de artritis o carditis.
– En casos de artritis, el medicamentode elección es la Aspirina;
– En casos de carditis importante, puede usarse corticoides.
Ninguna de estas medidas previene la aparición de daño valvular.
Prevención Primaria y Secundaria de la F.R.
El objetivo más importante en el tratamiento de la Fiebre Reumática, es el prevenir su aparición (prevención primaria) o recurrencia (prevención secundaria).
El éxito de cualquier programa de prevención se basa fundamentalmente en la educación de los individuos en riesgo, de sus familiares cercanos, del personal de la Salud y de la población general.
La Prevención Primaria consiste en el tratamiento adecuado de todas las faringoamigdalitis estreptocócicas – o sospechosas de estreptocócicas – con Penicilina Benzatina o Eritromicina durante 10 días. El diagnóstico de faringoamigdalitis estreptocócica se basa principalmente en sus características clínicas (marcadamente febriles y exudativas), cuando se presenta como escarlatina o cuando hay evidencias de contagio (en el hogar, colegios, internados, etc.) Ocasionalmente será recomendable el cultvo faringeo.
La Prevención Secundaria consiste en el uso prolongado de Penicilina Benzatina 1.200.000 U. cada 30 dias – o Sulfadiazina 1 gr./día en casos de alergia a PNC – para prevenir la reaparición de infecciones estreptocócicas.
La prevención secundaria debe seguirse durante años, dependiendo de:
– la edad del paciente,
– de la gravedad y número de episodios de F.R.,
– del tiempo transcurrido sin nuevos episodios y
– de la presencia de valvulopatías.
Por ejemplo, si un paciente tuvo un episodio único a los 7 años y no tiene secuela valvular, se puede suspender la prevención secundaria a los 20 años. Sin embargo, si se trata de un paciente que ha tenido varios episodios de actividad reumática, el último a los 20 años de edad y tiene una valvulopatía, se deberá mantener en profilaxis en forma indefinida.