Revisión
“Evaluation and management of laryngopharyngeal reflux”
Charles N. Ford.
JAMA Sept 28, 2005; 294: 1534-1540.
El reflujo laringo-faríngeo (RLF) está presente en el 50% de los pacientes con disfonía1. Entre los síntomas que produce destacan la tos, disfonía, globus faríngeo y carraspera. La falta de reconocimiento precoz lleva a la formación de úlceras, granulomas, estenosis subglótica y enfermedad de vía aérea baja. También se encuentra con mayor frecuencia en pacientes con adenocarcinoma esofágico.
Hay que considerar que los pacientes con RLF a menudo no sufren de pirosis o regurgitación lo cual puede llevar a retrasar el diagnóstico. El reflujo paraliza el epitelio ciliado de la laringe posterior, se acumulan secreciones, hay sensación de descarga posterior, tos y a veces laringoespasmo.
El objetivo de este trabajo es proveer de una guía práctica para la evaluación y manejo de esta entidad, basado en una extensa búsqueda bibliográfica en PubMed y Ovid Database.
ANAMNESIS
En la anamnesis la falla principal en reconocer el RLF como causa de disfonía o tos, es creer que debería haber síntomas de reflujo gastroesofágico (RGE). Koufman2 demostró en una serie de 899 pacientes que la carraspera estaba en el 87% de los pacientes con RLF, versus 3% de los pacientes con RGE. Por otro lado la pirosis estaba en sólo 20% de los pacientes con RLF, versus el 83% de los con RGE. La Asociación Americana de Broncoesofagología reveló que los síntomas más sensibles para diagnosticar RLF son la carraspera (98%), tos persistente (97%), globus faríngeo (95%) y disfonía (95%)3. Hay que considerar en el diagnóstico diferencial de los síntomas por RLF el cáncer, tabaquismo, infecciones, alergias, descarga posterior e inhalación de tóxicos.
LARINGOSCOPÍA
En la fase diagnóstica hay que considerar para laringoscopía a todo paciente que presente disfonía por 2 a 3 semanas con el fin de descartar cáncer, otras condiciones, y RLF dado su conocida asociación con cáncer del tracto digestivo superior. Los signos irritativos e inflamatorios en la laringoscopía son inespecíficos, sin embargo varios son altamente sugerentes de RLF. Entre ellos están la comisuritis posterior, el granuloma por contacto (se encuentra en el 65 a 74% de los casos), el pseudosulcus o edema infraglótico (70% de sensibilidad y 77% de especificidad).4-5
CONFIRMACIÓN DEL REFLUJO
Se puede hacer de tres formas: evaluando la respuesta al manejo conductual y farmacológico empírico, observación endoscópica del daño en la mucosa y demostración del reflujo por medición de pH o por impedanciometría multicanal. En caso de iniciar tratamiento empírico con inhibidores de la bomba de protones (IBP), debe ser por un plazo no inferior a 3 meses. En caso de realizar una endoscopía digestiva alta, debe considerarse que en el caso de RLF sin síntomas de RGE el rendimiento para encontrar esofagitis o esófago de Barret es inferior al 20%. Los mejores métodos para confirmar el reflujo son la medición de pH y la impedanciometría intraluminal multicanal, permitiendo esta última no sólo detectar reflujo ácido, sino también alcalino y reflujo de gas, que también se asocian a laringitis.
TRATAMIENTO
Educación y cambios conductuales:
Incluye baja de peso, cese del tabaco y evitar el alcohol. Cenar temprano, evitar el chocolate, grasas, jugos de fruta cítricos, gaseosas, productos en base a tomate, vino tinto y cafeína. Es importante educar acerca de la manera correcta de ingerir los IBP que es media a una hora antes de las comidas. Steward et al.6 encontraron que los cambios en el estilo de vida asociados o no a IBP, mejoran en forma significativa los síntomas de la laringitis crónica.
Tratamiento médico:
Principalmente en base a IBP. También se han usado con éxito variable los inhibidores H2, el sucralfato, los prokinéticos y el tegaserod. En caso de responder a la terapia con IBP en un plazo de tres meses, debe intentarse ir disminuyendo hasta suspender la medicación, y en caso de no responder debe confirmarse el RLF con exámenes, aunque hay que considerar que algunos se mejoran después de 6 meses. Park et al.7 en un estudio de cohorte concluyeron que doble dosis de IBP mejora significativamente los síntomas en relación a monodosis, y que aquellos que fallan con monodosis mejoran cuando se les da doble dosis por 2 a 4 meses.
Cirugía:
Podría intentarse en pacientes con fracaso a tratamiento médico que tienen incompetencia del esfínter esofágico inferior y reflujo líquido de alto volumen, sin embargo sus resultados en RLF no han sido tan estudiado como en el RGE. En estos casos debe evaluarse la motilidad esofágica con manometría.
COMENTARIO
Lo interesante de esta revisión es darse cuenta que los pacientes con reflujo laríngeo faríngeo que se presentan con tos, carraspera, disfonía u otros síntomas, es infrecuente que refieran pirosis o regurgitación, síntomas que son frecuentes en pacientes con reflujo gastroesofágico. En este sentido no hay que descartar el diagnóstico de RLF frente a esos síntomas. En caso de sospecha, con un elemento tan sencillo como una laringoscopía se pueden encontrar signos inespecíficos de reflujo e iniciar tratamiento con IBP. También queda de manifiesto que la endoscopía digestiva alta es muy poco sensible para diagnosticar el reflujo laríngeo faríngeo. La demostración del reflujo con métodos tan engorrosos como la medición de pH y la impedanciometría deberían reservarse para pacientes que no responden a 3 a 6 meses de tratamiento con IBP.
En lo personal encuentro que este artículo entrega herramientas importantes al médico internista a la hora de enfrentar este problema. Rompe mitos eternos en cuanto a los síntomas que deben tener los pacientes con RLF, y entrega herramientas diagnósticas y terapéuticas racionales.
Bibliografía.
1. Ford CN. Evaluation and Management of Laryngo-pharyngeal reflux. JAMA 2005; 294(12): 1534-1540.
2. Koufman JA. The otolaryngologic manifestations of gastroesophageal reflux disease (GERD): a clinical investigation of 225 patients using ambulatory 24-hour pH monitoring and an experimental investigation of the role of acid and pepsin in the development of laryngeal injury. Laringoscope. 1991; 101(Suppl 53): 1-18.
3. Book DT, Rhee JS, Toohill RJ, Smith TL. Perspective in laryngopharyngeal reflux: an international survey. Laryngoscope 2002; 112: 1399-1406.
4. Ylitalo R, Lindestad PA, Ramel S. Symptoms laringuela findings, and 24-hour pH monitoring in patients with suspected gastroesophago-pharyngeal reflux. Laryngoscope 2001; 111: 1735-1741.
5. Belafsky PC, Postma GN, Koufman JA. The association between laryngeal pseudosulcus and laryngopharyngeal reflux. Otolaryngol Head Neck Surg 2002; 126: 649- 652.
6. Steward DL, Wilson KM, Kelly DH, et al. Proton pump inhibitor therapy for chronic laryngopharyngitis: a randomized placebo-control trial. Otolaryngeal Head Neck Surg 2004; 131: 342-350.
7. Park W, Hicks DM, Khandwala F, et al. Laryngopharyngeal reflux : prospective cohort study evaluating optimal dose of proton-pump inhibitor therapy and pretherapy predictors of response. Laryngoscope 2005; 115: 1230-1238.