Medicina Familiar
Autores
Dra. Pamela Rojas G. Médico Familiar PU
Introducción
Chile
se ha enfrentado a cambios en el estado nutricional de sus
niños. Las altas tasas de desnutrición
observadas a mediados del siglo pasado han dado paso a
cifras de sobrepeso y obesidad preocupantes (1).
Actualmente un 25% de los preescolares chilenos caen en el
grupo de sobrepeso u obesidad, cifra que aumenta a 38% en
escolares de primero básico (2) y a un 62% en
población mayor de 18 años (3). Los casos de
malnutrición por déficit muestran una
tendencia opuesta, observándose una franca
disminución en el tiempo (1, 2, 3).
Ante estos cambios, la clásica evaluación
nutricional, centrada en el diagnóstico de
malnutrición por déficit es insuficiente. La
revisión abordará una nueva forma de
enfrentarse a estas evaluaciones en base a los cambios que
el Ministerio de Salud ha iniciado al respecto.Evaluación antropométrica sugerida:
Desde el año 2003 el MINSAL trabaja con nuevos
parámetros en la evaluación nutricional de
niños y adolescentes. En este sentido, la
evaluación actual contempla (4, 5):
1.
Menores de 6 años: se mantiene la
evaluación en base a parámetros
tradicionales: peso para la edad, talla para la edad,
relación peso/talla (IPT).
2.
6 a 18 años: se incorpora la evaluación
en base a: Índice de Masa Corporal (IMC) para la
edad (IMC/E), Talla para la Edad (T/E).
La nueva norma contempla una evaluación a nivel
primario y de colegios en base a IMC/E yT/E. En el nivel
secundario y terciario de atención de salud se
incorpora la evaluación del IMC corregido
según desarrollo puberal.
La
incorporación del IMC en la evaluación de
niños y adolescentes se recomienda dado que
éste es un parámetro más adecuado que
el Indice Peso/Talla (IPT) para evaluar cambios en la grasa
corporal. De hecho, la mayor parte de las variaciones del
IMC se deben a cambios en la grasa corporal de los pacientes
(6, 7). El IMC muestra una asociación significativa y
directa con el riesgo de obesidad, trastornos
cardiovasculares y resistencia insulínica en la vida
adulta (6, 7). Por otra parte, el uso del IMC permite un
contínuo con la evaluación
antropométrica en la adultez y es más
consistente con las publicaciones extranjeras que utilizan
este parámetro como forma de expresión.
Utilizando los respectivos parámetros, según
la edad del paciente, el MINSAL sugiere catalogar a los
niños, según su peso, como:
1. Menores de 6 años (4):
a.
Eutrofia: IPT 90 – 110
b. Sobrepeso: IPT > 110
c. Obesidad: IPT > 120
(Para
mayor información sobre el cálculo del IPT
remitirse a:http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/EvalEstadNutric.html)
2. 6 a 18 años (5, 8):
Diagnóstico
Parámetro
(p: percentil)
Bajo
peso
IMC
< p10 Normal IMC p10 a p85 Riesgo de obesidad IMC p85 a p95 Obesidad IMC > p95
Señales
de alarma
Cambio
del canal del IMC
Aumento del IMC > 1,5 puntos en 6
meses
Los
parámetros descritos surgen de la demostración
que cifras de IMC sobre p85 muestran una asociación
significativa con la presencia de trastornos
metabólicos y mayor riesgo de obesidad en la edad
adulta (9, 10).
En esta línea de trabajo, grandes estudios de
cohortes muestran una relación lineal entre un IMC
elevado en la infancia y cardiopatía isquémica
en adultez. Así, Gunnell y colaboradores observaron
que los niños con IMC > p75 presentaban dos veces
más riesgo de muerte cardiovascular en edad adulta
que aquellos con IMC entre p25 y p49 (11).¿Cómo se trabaja con el IMC?
Desde el año 2003 se trabaja evaluando a niños
y adolescentes > 6 años con IMC por lo que revisar
esta técnica es fundamental.
Desde el punto de vista práctico, el IMC requiere
ciertos ajustes para ser utilizado. Entre una y otra etapa
de desarrollo puberal (expresado en grados de Tanner) se
produce un aumento del IMC de 0,5 puntos en los varones y 1
punto en las mujeres (2). Así, se hace necesario
ajustar el parámetro obtenido según el grado
de desarrollo del paciente.¿Cómo se calcula el IMC corregido?
1. IMC = (peso / talla²)
2. Evaluar la necesidad de ajustar el IMC del paciente:a.
NO requiere ajuste (se deberá usar la «edad
cronológica» del paciente)
i.
Mujeres: < 8 y >15 años
ii. Hombres: 16 años
b.
SI requiere ajuste (se deberá usar la «edad
biológica» del paciente, o sea aquella basada en
su desarrollo puberal)
i.
Paciente que requiere ajuste, según su edad
cronológica.
ii. Pacientes en los cuales la diferencia entre la
edad biológica y la cronológica es >
a 1 año.
3.
Calcular la «edad biológica» del paciente
según estadios de Tanner:
(Estadios de Tanner: http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/Pubertad.html)a.
Mujeres: utilizando desarrollo mamario (12).
Estadio
de Tanner
Edad
biológica (años)
Mama
1
<
10 años y 6 meses
Mama
2
10
años y 6 meses
Mama
3
11
años
Mama
4 sin menarquia
12
años
Menarquia
12
años y 8 meses
Post
menarquia
12
años y 8 meses más el tiempo desde
la menarquia
b.
Hombres: utilizando desarrollo de genitales externos
(12).
Estadio
de Tanner
Edad
biológica (años)
Genitales
1
< 12 años Genitales 2 12 años Genitales 3 12 años y 6 meses Genitales 4 13 años y 6 meses Genitales 5 14 años y 6 meses Así, por ejemplo: – Niña de 7 años: paciente es >6
años, por lo tanto deberá ser evaluada con
IMC. Dado que es < 8 años NO requiere ajustar su IMC- Niño de 12 años: dado que es >6
años requiere evaluación con IMC. Dado que
es > 10 años requiere ajustar su IMC. En este
caso se deberá evaluar su desarrollo puberal
según su estadio de Tanner, así:
1.
Si tuviera genitales Tanner 3 (o sea 12 años 6
meses de «edad biológica») se trabajará
con su «edad cronológica» (12 años) dado
que la diferencias entre ambas es menor de 1
año
2. Si tuviera genitales Tanner 4 (o sea 13 años
6 meses de «edad biológica») se
trabajará con su edad biológica dado que
la diferencias entre ambas es mayor a 1
año
Resumen
La
tendencia actual es hacia un aumento de los casos de
sobrepeso y obesidad en la población infantil de
nuestro país. Los casos de desnutrición se
observan en franca disminución.
Con respecto a la evaluación nutricional, MINSAL
plantea:
–
Mantener los parámetros clásicos de
evaluación en pacientes entre 0 y 6
años
– Incorporar la evaluación por IMC en pacientes de
6 a 18 años. Esto, con el objetivo de contar con
un parámetro más adecuado para evaluar
cambios en la grasa corporal del paciente y de utilidad
al intentar asociaciones con riesgo cardiovascular en la
edad adulta
Referencias
1.Muzzo
S. Evolución de los problemas nutricionales en el
mundo.
el caso de chile. Rev Chil Nutr vol. 29, n°2, agosto
2002
2.Norma técnica de evaluación nutricional del
niño de 6 a 18 años. MINSAL, 2003
3.Encuesta Nacional de Salud 2003. www.minsal.cl
4.MINSAL, 2003. Manual de malnutrición del niño de 0 a 6
años. www.minsal.cl
5. MINSAL, 2003. Norma técnica de evaluación
nutricional del niño de 6 a 18 años.www.minsal.cl
6.Hubert H, Feinleib M, et al. Obesity as an independent risk factor
for cardiovascular disease. A 26 year follow-up of
participants in the Framigham heart study. Circulation 1983;
67 (5): 968-977.
7.Gidding S, Bao W, et al. Effects of secular trends in obesity on
coronary risk factors in children: the Bogalusa heart study.
J.Pediatr 1995;127:868-74.
8.Himes JH, Dietz WH. Guidelines for overweight in adolescent
preventive services: recommendations from an expert
committee. Am J Clin Nutr. 1994 Feb;59(2):307-16
9.Dietz W, Robinson T. Use of body mass index (BMI) as measure of
overweight in children and adolescents. J Pediatr 1998;132;
(2):191- 6.
10.Barlow S., Dietz W, Obesity evaluation and treatment: Expert
Commitee Recomendations. Pediatrics 1998;102(3):e.p.29
11.Gunnell D, Frankel S et al. Childhood obesity and adult
cardiovascular mortality: a 57 years follow-up study based
on the Boyd Orr cohort. Am J Clin Nutr
1998;67:1111-8
12.Burrows R, Muzzo S. Revista Chilena Nutrición 1999;
26:95S-101S