Medicina Familiar
EVALUACIÓN DE LINFADENOPATÍAS, ¿CUÁNDO ESTUDIAR?
EVALUACIÓN DE LINFADENOPATÍAS, ¿CUÁNDO ESTUDIAR?
Autor: Dra. María José Garib H. Residente Medicina Familiar PUCEditor: Dra. Pamela Rojas G. Médico Familiar PUC
INTRODUCCIÓN:
Los linfonodos son órganos filtradores de la linfa, y parte del sistema inmune1
Los niños pequeños están constantemente expuestos a nuevos antígenos, por lo que sus linfonodos pueden ser de mayor tamaño 1 En estudios observacionales se ha descrito que pueden ser palpables en 1,2:
34% de neonatos
1,57% de lactantes
41% de niños entre 2 a 5 años
Se ha determinado que el tamaño que se considera normal es de 1,3:
hasta 1 cm en los linfonodos cervicales-axilares
hasta 1,5 cm en los inguinales
hasta 0,5 cm en los epitrocleares
LINFADENOPATÍAS
Se define como linfoadenopatía a cualquier proceso patológico que involucre a linfonodos, que sean anormales en tamaño y consistencia 4.
En cuanto a su temporalidad hay distintas definiciones para linfadenopatías (aguda, subagudas y crónicas), sin embargo son definiciones arbitrarias. Muchos procesos infecciosos se asocian a síntomas cuya duración cabe en más de una categoría 4.¿Cuáles son las principales causas de linfadenopatías?
Un estudio transversal 5 que evaluó a 126 niños referidos a oncología en un período de 3 años por linfonodos anormales (población seleccionada), encontró:
34% tenían masas que imitaban linfadenopatía (linfangioma, quistes braquiales, conducto tirogloso)
76% tenían adenopatías reales. Dentro de éstas:
76%: de causa benigna, la mayoría por hiperplasia reactiva tanto a infecciones locales como generalizadas (CMV, mononucleosis, enfermedad por arañazo de gato)
29,6% linfadenitis (la mayoría inespecíficas, luego por tuberculosis)
23,4% Causas malignas, principalmente linfomas.
¿Cuál debe ser el abordaje clínico de una adenopatía?:
El abordaje de una linfadenopatía exige una historia clínica y un examen físico específico. La tabla 1 resume los puntos clave de esta evaluación1,3
Tabla 1: Elementos clave de la evaluación clínica de un niño con adenopatías
Anamnesis
Examen físico
Temporalidad
Localización (única o múltiple)
Progresión (si va disminuyendo, se estabilizó o aumenta)
Presencia de síntomas sistémicos (fiebre, decaimiento, anorexia, pérdida peso, artralgias)
Síntomas específicos: cambios cutáneos, dolor local o a distancia (ej: foco dental)
Síntomas de infección respiratoria alta
Antecedente de picadura de insecto
Exposición a animales
Contactos
Viajes recientes
Estado de inmunización
Consumo de fármacos (cefalosporinas, carbamazepina)
En procesos agudos registrar sinos vitales
En procesos crónico realizar antropometría ( la malnutrición sugiere patología como TBC o neoplasia)
Examinar:
ojos y oídos (buscando eritema y secreción)
orofaringe (eritema, exudado, petequias, periodontitis, gingivorragia)
piel (rash, palidez, petequias)
abdomen (en búsqueda de visceromegalia)
genitales (proceso infeccioso genital)
¿Cuáles son los predictores clínicos de malignidad de una linfadenopatía?
En distintos estudios y con distinta metodología hay consenso en que se debe sospechar malignidad frente a adenopatías con las siguientes características 5,6:
localización supraclavicular
asociadas a ensanchamiento mediastínico en la radiografía de tórax
adenopatías crónicas generalizadas
adenopatías mayores a 3 cm
No hay consenso con respecto a qué valor tiene en una linfadenopatía:
si es uni o bilateralidad
su tiempo de evolución
su asociación con síntomas sistémicos
recuento de glóbulos blancos
¿Cuál es la utilidad de la ecografía en el diagnóstico de linfadenopatía?
Estudios realizados en poblaciones distintas (sólo 1 estudio exclusivo en población pediátrica), y con distinto grado de incertidumbre diagnóstica coinciden en que hay parámetros ecográficos que permiten diferenciar tipos de adenopatías 7,8. Un ejemplo de esto es el índice longitudinal /transversal (si es mayor a 2 se asocia a un proceso maligno). Estos parámetros se presentan con rangos de sensibilidad y especificidad amplios, por lo tanto una ecografía puede ser una ayuda dentro del estudio de una adenopatía crónica, pero no debería reemplazar a la citología cuando ésta no se ha resuelto y/o no hay claridad en su etiología.
¿Cuándo debe biopsiarse una linfadenopatía cervical?
Una revisión sistemática reciente (Locke et al 2014)8 buscó contestar esta pregunta y concluyó:
La calidad de evidencia que evalúa los predictores de malignidad es pobre.
Linfonodos grandes y supraclaviculares son indicadores de patología seria.
Una radiografía de tórax alterada se asocia con patología seria, pero su utilidad como examen de rutina no está clara (estudios en población seleccionada).
La organomegalia puede ser un indicador de malignidad.
Las alteraciones en el hemograma parecen ser poco comunes pero cuando están presentes se asocian a causas serias.
Los test serológicos pueden identificar una causa específica y así evitar una biopsia en el 10% de los casos.
La ecografía se considera prometedora en diferenciar patología benigna de maligna pero faltan estudios en niños.
RESUMEN:
Las linfadenopatías corresponden a una alteración en tamaño y/o consistencia de los linfonodos. Pueden ser causadas por una amplia gama de procesos inflamatorios, siendo la gran mayoría procesos reactivos a infecciones virales, y con una evolución autolimitada.
Los clínicos deben sospechar procesos patológicos infecciosos específicos o tumorales ante la presencia de gran compromiso del estado general u otros síntomas sistémicos, gran tamaño de la adenopatía (haciendo diagnóstico diferencial con una linfadenitis aguda que requerirá de tratamiento antibiótico), ante algún signo de patología específica o en el caso de una linfadenopatía persistente más de 4 a 6 semanas. En caso de alguna de las condiciones anteriores se recomienda derivar al nivel secundario (recordar existencia de garantías GES para sospecha de cáncer en menores de 15 años si se sospecha malignidad).
REFERENCIAS1.-Bamji M.Palpable Lymph Nodes in Healthy Newborns and Infants. Pediatrics. 1986;78:573-5
2.-
Herzog L, Prevalence of lymphadenopathy of the head and neck in infants and children, Clin. Pediatr. 22 (7) (1983) 485–487
3.-
Sahai S. Lymphadenopathy. Peds in Rev 2013;(34) DOI 101542
4.-
Gosche J, Vick L. Acute, subacute and chronic cervical lynphadenitis in children. Sem in Pediatr Surg 2006; (15):99-106
5.-
Yaris N, Cakir M, Sozen E. Analysis of children with periferical lymphadenopaty. Clin Pediatr 2006 45: 544
6.-
Soldes O. Predictors of malignancy in childhood peripheral lymphadenopathy.J Pediatr Surg 1999;34 (10): 1447-52
7.-
Khanna R, Dutt Sharma A Khanna S et al. Usefulness of ultrasonography for the evaluation of cervical lymphadenopathy.World Journal of Surgical Oncology 2011, 9:29
8.-
Locke R, Comfort R, Kubba H.When does a cervical lymph node in a child needs