La patología nodular tiroidea se ha transformado en un motivo de consulta frecuente en APS, debido principalmente a la amplia disponibilidad de ecotomomografia tiroídea. En este artículo revisaremos el estudio y manejo de los nódulo tiroideos en APS.
20 noviembre 2018
Introducción
Los nódulos tiroideos (NT) reciben atención clínica cuando los detecta el paciente, un médico durante el examen físico de rutina, o durante un procedimiento radiológico. Su importancia clínica en el entorno de la APS radica en la necesidad de excluir el cáncer de tiroides que representa del 4 al 6,5% de todos los NT en series no quirúrgicas1-5. Este resumen se basará en el consenso de la Sociedad Chilena de Endocrinología y Diabetes (SOCHED) y de American Thyroid Association (ATA).
Epidemiología
La patología nodular tiroidea se ha transformado en un motivo de consulta frecuente en APS, debido principalmente a la amplia disponibilidad de ecotomomografia tiroídea, llegando a una prevalencia de 50-70% de NT en personas mayores de 60 años6-8.
La mayoría de los NT son benignos, asintomáticos y se mantienen estables en el tiempo, por lo que no es recomendable hacer pesquisa de NT en la población general, ni estudiar histológicamente a todos los pacientes con NT. Por lo tanto, no se recomienda el tamizaje a la población general.
La Figura 1 concluye que al realizar ecotomografía de tiroides en la población general, como método para detectar cáncer en forma temprana, aumenta en forma significativa el diagnóstico de NT sin impacto en la sobrevida.
Increasing Incidence of Thyroid Cancer in the United States, 1973-2002(9)
Figura 1. La incidencia de cáncer de tiroides en USA aumentó de 3,6 por 100.000 en 1973 a 8,7 por 100.000 en 2002: un aumento de 2.4 veces. La mortalidad por cáncer de tiroides se mantuvo estable entre 1973 y 2002 (aproximadamente 0,5 muertes por 100.000)9.
Screening
Se recomienda realizar tamizaje con ecotomografía tiroidea sólo en aquellas poblaciones de mayor riesgo:
- Antecedente de exposición a radiación cervical antes de los 15-18 años10.
- Antecedente de síndrome genético asociado a alta probabilidad de cáncer de tiroides (Neoplasia Endocrina Múltiple tipo 2, poliposis colónica familiar, complejo de Carney, enfermedad de Cowden, síndrome de Werner)10.
- Pacientes con antecedente de cáncer diferenciado de tiroides en 2 o más familiares de primer grado10.
Se sugiere no realizar ecografía tiroidea de rutina en pacientes con tiroiditis de Hashimoto, salvo en pacientes con bocio o palpación anormal10.
Enfrentamiento diagnóstico
Los hallazgos del examen físico de una masa dura fija (LR + 7.8), síntomas obstructivos, linfadenopatía cervical (LR + 7.2) o parálisis de las cuerdas vocales (LR + 17.9) sugieren la posibilidad de cáncer. No obstante, tanto los síntomas como signos clínicos son de baja sensibilidad para detectar malignidad. La mayoría de los NT son asintomáticos y la ausencia de síntomas no disminuye la probabilidad de malignidad. Sin embargo, su presencia tiene un moderado a alto valor predictivo positivo11.
El examen físico de palpación tiroídea tiene un 41% de sensibilidad y 95% de especificidad para detectar nódulos tiroideos en comparación a ecotomografía tiroidea, siendo un mal método de screening para pacientes de alto riesgo15 (LR positivo 8,2, LR negativo 0,59). No obstante, los pacientes de alto riesgo deben tener siempre una historia cuidadosa y un examen de cuello dirigido como parte del mantenimiento de la salud de rutina.
La función tiroidea debe evaluarse en todos los pacientes con nódulos tiroideos. La TSH sérica es un factor de riesgo independiente para predecir la malignidad en un nódulo tiroideo. En un estudio de 1.500 pacientes, la prevalencia de neoplasias malignas fue de 2.8, 3.7, 8.3, 12.3 y 29.7 por ciento para pacientes con concentraciones séricas de TSH <0.4 mU / L, 0.4 a 0.9 mU / L, 1 a 1.7 mU / L, 1.8 a 5.5 mU / L, y > 5.5 mU /L, respectivamente12. Otros estudios han demostrado que cuando se diagnosticó cáncer, una mayor TSH se asoció con una etapa más avanzada del cáncer13,14.
La ecografía tiroidea se debe realizar en todos los pacientes con sospecha de nódulo tiroideo o bocio nodular en el examen físico o con nódulos observados de manera incidental en otros estudios de imagen (ecografía de carótida, tomografía computarizada, resonancia magnética o fludeoxiglucosa [FDG] -PET scan). La ecografía de tiroides se usa para responder preguntas sobre el tamaño y la anatomía de la glándula tiroides y las estructuras adyacentes en el cuello. Proporciona mucho más detalle anatómico que la gammagrafía tiroidea16, la TC17 y el examen físico18. Un informe completo debiera incluir: la impresión general de la glándula tiroides, descripción de nódulos, descripción de los linfonodos y conclusiones; el informante debe describir y concluir si el nódulo es sospechoso o no. En lo posible, se debe describir el grado de sospecha según la clasificación de la ATA publicada el año 2015.
Dicha guía define distintos patrones ecográficos y los correlacionan con riesgo de malignidad19. Con el intento de simplificar el análisis según el reporte que se utilice, SOCHED en su consenso del año 2017, publicó una tabla donde se describe la clasificación ATA, la categoría TIRADS asociada, y la indicación de PAAF según la categoría de riesgo10. (Figura 2)
Figura 2: Resumen riesgo de malignidad de nódulo tiroideo e indicación de PAAF(10)
Dentro de las características ecográficas malignas hay que tener especial atención si es un NT sólido (LR + 1.47), hipoecogénico (LR + 1.85), márgenes irregulares (LR + 3.76), microcalcificaciones (LR + 3.65), y más alto que ancho (LR + 5.4)21. Mas importante que el tamaño per sé, es la velocidad de crecimiento. En cuanto a las característica ecográficas benignas, es más tranquilizador si el NT es informado como isoecogénico (LR + 2,35), espongiforme (LR + 10.1) y quístico (LR + 5.5).
Conclusiones
Los NT son un motivo de consulta frecuente en APS y en su gran mayoría serán benignos.
La indicación de PAAF y de derivación desde APS depende principalmente de las características clínicas y ultrasonográficas, teniendo en cuenta también los antecedentes personales y familiares.
En el año 2015 ATA publicó sus recomendaciones para PAAF de NT, basadas en el riesgo de malignidad definido por las características ecográficas, siendo estas recomendaciones complementadas por consenso SOCHED.
Es de suma importancia que los médicos familiares y generalistas conozcan dichas directrices.
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