Artículos, Medicina Familiar
Autora
Dra. Lorena Valenzuela De Blasis, Residente Medicina Familiar PUC.
Dra. Solange Rivera M. Docente Departamento Medicina Familiar PUC
Introducción
Las enfermedades respiratorias siempre han sido una causa
importante de muerte. En Chile la mortalidad por las
enfermedades comprendidas en este grupo ha ocupado el tercer
lugar en las estadísticas nacionales en los
últimos 15 años (1). La incidencia es de 1 a
2% anual y la mortalidad es de 40/100.000 habitantes
(2).
En el ámbito ambulatorio se deben tomar algunas de
las principales decisiones que afectan el pronóstico
de los pacientes con neumonía adquirida en la
comunidad (NAC), como el diagnóstico inicial y la
necesidad de hospitalización. La gran mayoría
de estos pacientes se tratan y controlan en forma
ambulatoria. La probabilidad de que el paciente presente
neumonía antes de solicitar un examen adicional
depende del escenario, de la historia y del examen
físico (3). La radiografía de tórax, es
una herramienta diagnóstica que no siempre
está a mano, y dada la incertidumbre con la que se
trabaja en atención primaria, parece relevante
analizar la utilidad de la historia y el examen
físico para diagnosticar esta patología.
¿Cómo
interpretar la información clínica de nuestro
paciente?Historia
Médica
Los síntomas de presentación de NAC se
distinguen escasamente de otras causas de enfermedad
respiratoria (4). Una revisión sistemática
(RS) que evaluó cuatro estudios encontró que
no existen síntomas individuales (tos, disnea,
expectoración, fiebre, mialgias, rinorrea, etc.) cuya
presencia o ausencia puedan reducir la probabilidad de
enfermedad lo suficiente como para excluir la necesidad de
una radiografía, los likelihood ratio (LR)* de los
síntomas clínicos se encuentran alrededor de
1. Por otra parte la presencia de fiebre o de antecedente de
inmunosupresión (LR + de 2) o historia de demencia
(LR+ de 3) pueden ser útiles pero no confirmatorios,
por el contrario el antecedente de asma reduce la
probabilidad de neumonía con un LR – de 0,1 (5).
Examen
Físico Esta
RS también analizó el aporte de los signos
vitales para el diagnóstico de NAC. Éstos
fueron: taquipnea (LR+ 1,5-3,4), taquicardia (LR+ 1,6-2,3) y
temperatura >37,8°C (LR+ 1,4 – 4,4), es decir , la
presencia de estos signos aumenta levemente la probabilidad
de tener NAC. Por el contrario, la ausencia de cualquiera de
éstos disminuye la probabilidad de tener la
enfermedad (LR- de 0.18) (5).
El examen pulmonar alterado aumenta levemente la
probabilidad de neumonía. Por ejemplo, la
auscultación de crépitos tiene un LR+ de 1,6 a
2,7. La presencia de cualquier hallazgo al examen pulmonar
tiene un LR+ 1,3 y a su vez la ausencia de cualquier
hallazgo en el examen pulmonar tiene un LR- de 0,6 (4-5).
*
El gold standard que se utilizó en esta
revisión sistemática fue la radiografía
de tórax (5).
¿Y
la combinación de la historia y el examen
físico?Como
vimos anteriormente, la probabilidad de presentar
neumonía frente a estos hallazgos individuales es
baja, pero en la práctica clínica uno se
encuentra frente a un conjunto de síntomas y signos.
Debido a esto se han realizado esfuerzos por combinar
elementos de la historia y el examen físico para
aumentar la probabilidad de diagnosticar neumonía
dependiendo del escenario clínico (Tabla 1).Tabla 1: Predictores de Neumonía
Clasificación
de Hechkerling**
Ausencia
de asma
Temperatura
> 37,8ºC
Frecuencia
cardiaca > 100 x min.
Disminución
de murmullo pulmonar
Presencia
de crépitos
**
La suma de cada una de estas características aumenta
la probabilidad de neumonía.
Si el paciente presenta 2, 3 ,4 o 5 características
presenta una probabilidad de 3%,10%,25% y 50%
respectivamente de tener NAC (considerando una probabilidad
pretest de 5%).
( JAMA. Nov. 5, 1997,vol.278, N°17)
En ResumenLos
síntomas y signos clínicos en forma aislada no
son un buen «test diagnóstico» para neumonía y
ante la sospecha de la misma, la radiología ayuda
tanto al diagnóstico como a tomar una conducta
terapéutica (4).
*
LR: likelihood ratio o Cuociente de
probabilidadesCompara la probabilidad de obtener un determinado
resultado en un individuo que presenta la enfermedad con la
de obtenerlo en un sujeto en el que se ha descartado la
presencia de ésta. Un LR mayor a 1 implica que ese
resultado es más probable en pacientes con la
enfermedad, y cuanto más alejado de 1, mayor es la
probabilidad de observar ese resultado en un paciente
enfermo, y más aumentará la probabilidad
post-test.
A la inversa, si el LR es menor a 1, la probabilidad de
enfermedad disminuye; así cuanto más
pequeño sea el LR, menor será la probabilidad
post-test de enfermedad. De esto se desprende que un LR
igual a 1 no cambia la probabilidad de enfermedad, o lo que
es lo mismo, la probabilidad post-test será igual a
la pre-test. Aunque su utilidad puede variar en distintas
situaciones, esto puede servir como guía
práctica para interpretar valores de LR: si es mayor
a 10 o menor a 0.1, la modificación de la
probabilidad pre-test a la post-test suele ser concluyente
para confirmar o descartar la enfermedad en cuestión.
Valores entre 5-10 y entre 0.1-0.2 generan cambios moderados
desde la probabilidad pre-test a la post-test, y valores
entre 2-5 y 0.5-0.2 producen cambios pequeños (aunque
a veces importantes) de la probabilidad de enfermedad.
Finalmente valores de LR entre 1-2 y entre 0.5-1 producen
cambios insignificantes de la probabilidad (rara vez
importantes) (6,7).
Bibliografía1.-
Gonzalo Valdivia Cabrera. Neumonías adquiridas en la
comunidad: Epidemiología y conceptos generales.
Boletín Escuela de Medicina. Pontificia Universidad
Católica de Chile. 1999; 28:82.
2.-
Paula Burgos. Neumonía adquirida de la comunidad.
Temas de medicina interna, PUC 2001.
3.-Rodrigo
Moreno, Miguel Noriega. Manejo en la atención
primaria de la neumonía adquirida en la comunidad en
adultos. Boletín Escuela de Medicina. Pontificia
Universidad Católica de Chile 1999; 28:82.
4.-
Joshua P. Metlay. Testing Strategies in the Initial
Management of Patients with Community-Acquired Pneumonia.
Annals of Internal Medicine. Vol 138, tomo 2,
109-118,2003.
5.-
Joshua P. Metlay. Does this patient have community- acquired
pneumonia? JAMA. Nov. 5, 1997, vol. 278,
N°17.
6.-
Centre for Evidence- Based Medicine, University Health
Network. Glossary of EBM: http://www.cebm.utoronto.ca/glossary/lrs.htm#top
7.-
Evidencia: actualización en la práctica
ambulatoria: ¿Cómo leer un articulo de pruebas
diagnósticas?:
http://www.foroaps.org/hitalba-pagina-articulo.php?cod_producto=511