Medicina Familiar
ENURESIS INFANTIL, ¿CÓMO LA ABORDAMOS EN ATENCIÓN PRIMARIA?
ENURESIS INFANTIL, ¿CÓMO LA ABORDAMOS EN ATENCIÓN PRIMARIA?
Autor: Dra. Mayra Manzano S., Residente Medicina Familiar mención Niño PUCEditor: Dra. Pamela Rojas G., Docente Departamento Medicina Familiar PUC
INTRODUCCIÓN
La enuresis nocturna se define como la emisión involuntaria de orina durante la noche, que ocurre al menos 2 veces a la semana durante 3 meses consecutivos, en niños mayores de 5 años de edad, esta edad ha sido establecida por consenso (1, 2).
La enuresis nocturna puede clasificarse en función de diferentes criterios, siendo los más útiles para el manejo clínico de los pacientes (1, 2, 3):
Según el momento de aparición:
Primaria: Se presenta desde el nacimiento. Estos niños nunca han logrado periodo prolongados de sequedad durante la noche.
Secundaria: Se presenta en niños que han logrado periodos previos de continencia urinaria por un mínimo de 6 meses consecutivos.
Según la presencia de otros síntomas acompañantes:
Enuresis monosintomática o no complicada: Enuresis en ausencia de síntomas genitourinarios o gastrointestinales.
Enuresis no monosintomática o complicada: Enuresis asociada a síntomas diurnos del tracto urinario inferior (frecuencia miccional aumentada o disminuida, incontinencia diurna, urgencia, chorro débil, dolor del tracto urinario bajo, etc.), encopresis/ estreñimiento crónico, obstrucción de vías respiratorias altas con ronquido y/o apneas del sueño.
En el 80% de los niños con enuresis corresponden a pacientes con enuresis primaria y el 20% restantes a secundaria. En el 20% se observan síntomas diurnos, como los ya descritos, y en el 15% existirán también alteraciones en la evacuación intestinal. La enuresis de causa orgánica supone un 2-3% de los casos (1, 3).
ENURESIS NOCTURNA PRIMARIA MONOSINTOMÁTICA (ENPMS)
La ENPMS es una condición que afecta al 16% de los niños de 5 años y al 10% de los de 6. Su resolución espontánea ocurre a una frecuencia aproximada de 15% anual, por lo que a partir de los 15 años de vida aun el 2% de la población experimentará enuresis nocturna (1, 3). ETIOLOGÍA (1, 3, 5)
Retraso madurativo: Casi todos los casos de ENPMS se resuelven espontáneamente, lo que sugiere que el retraso madurativo juega un papel importante.
Factores genéticos: En niños sin antecedentes familiares la frecuencia es del 5%. Esta se eleva al 44-50% si un progenitor presentó enuresis y al 75-77% si lo fueron ambos.
Capacidad vesical: Los niños con enuresis suelen presentar un volumen vesical menor que el esperado para su edad.
Poliuria nocturna y ADH: Los niños continentes tienen menor producción de orina por la noche debido a un aumento de la secreción de la hormona antidiurética (ADH-vasopresina), que sigue un patrón circadiano, cosa que no ocurre en los niños con enuresis.
Inestabilidad del detrusor: Debe considerarse disfunción de la vejiga en los niños que tienen ENPMS refractaria.
Trastornos del sueño: Los padres a menudo describen a sus hijos con enuresis como durmientes excesivamente profundos, este dato es controversial. La enuresis se ha asociado con ronquidos o apneas del sueño debido a la hipertrofia adenotonsilar.
Trastornos psicológicos: – Está comprobado en la ENPMS que los niños que corrigen su enuresis no desarrollan síntomas sustitutivos, al contrario, muchas de sus alteraciones emocionales previas mejoran al desaparecer su problema miccional. Estos datos sugieren que las alteraciones emocionales del niño con enuresis son el resultado y no el origen. Existe, sin embargo, una clara relación causal psicológica en algunos casos de enuresis secundaria claramente asociada con problemas como divorcio de los padres, alteraciones escolares, abuso sexual, hospitalización, etc. La enuresis sería un síntoma regresivo como respuesta a estrés o traumas diversos (un retroceso en la madurez adquirida).
ENFRENTAMIENTO DIAGNÓSTICO
La tabla 1 resume la evaluación clínica de un niño con enuresis (1, 3)
Historia clínica
Examen físico
Antecedentes familiares de enuresis nocturna.
Historial médico (síntomas de apnea del sueño, diabetes, infección del tracto urinario, marcha o anomalías neurológicas).
Intervenciones previas.
Historia social.
Consecuencias de la enuresis para el niño y su familia.
Historial del comportamiento.
Períodos máximos sin enuresis.
Frecuencia y tendencia de la enuresis nocturna (número de noches húmedas por semana o mes, número de episodios por noche).
Historia de constipación asociada o encopresis.
Diario de micción y de ingesta de líquidos
Exploración general completa incluyendo peso, talla y presión arterial (En niños con ENPMS el examen físico suele ser normal).
Crecimiento deficiente (puede indicar una nefropatía subyacente).
Evidencia de hipertrofia adenoamigdalina u otros signos de apnea del sueño.
Palpación de heces en el abdomen (sugiere estreñimiento).
Signos de disrafia espinal
Anormalidades en el examen neurológico de extremidades inferiores (sugerente de disrafia)
Anormalidades urológicas: válvulas uretrales posteriores, hipospadias, meato ectópico.
En niños con ENPMS ¿Se debe realizar examen de orina para confirmar el diagnóstico?
Las recomendaciones vigentes proponen el estudio de todo niño con ENPMS con un urocultivo.
Un único estudio prospectivo de baja calidad metodológica evaluó 106 niños de 5 a 19 años de edad con ENPMS y 57 niños sin antecedentes de disfunción miccional como grupo control. Ambos grupos fueron evaluados con historial médico completo, examen físico, y sedimento urinario; y al subgrupo con leucocitos (+) en el sedimento se le incorporó un cultivo de orina.
El estudio no mostró diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos estudiados (4), sin embargo es un reporte pequeño de baja calidad metodológica, lo que impide plantear recomendaciones al respecto.
CONCLUSIONES
La ENPMS es una condición muy común, que afecta al 16% de los niños de 5 años. El 80% de las enuresis corresponden a enuresis primaria, o sea, se presentan en niños que nunca han logrado un período satisfactorio de noches secas.
Una historia clínica completa y detallada (incluyendo diario de micción y de ingesta de líquidos), junto a un buen examen físico, permite aproximarse a un niño que consulta por enuresis y orientar su etiología.
Un único estudio de baja calidad metodológica evaluó la necesidad de realizar un urocultivo en niños con diagnóstico de ENPMS, por lo que no es posible plantear recomendaciones claras al respecto.
REFERENCIAS
1.- HERNÁNDEZ, M. Protocolos de Nefrología. Enuresis nocturna. Bol. Pediatría 2006; 46: 230-237.
2.-
https://www-clinicalkey-com.ezproxy.puc.cl/#!/content/medical_topic/21-s2.0- 1016449.
3.-
NAIWEN, D. et al. Nocturnal enuresis in children. UpTo Date, dec 2015.
4.-
CAYAN, S. et al. Is ruotine urinary tract investigation necessary for children with monosymptomatic primary nocturnal enuresis? Urology 58 (4), 2001 .
5.- RAJIV, S. SUMANTRA, R. Management of nocturnal enuresis – myths and facts. World J Nephrol 2016 July 6; 5(4): 328-338