Medicina Familiar
Enfrentamiento inicial del paciente con Cefalea ¿Primaria o Secundaria?
Enfrentamiento inicial del paciente con Cefalea ¿Primaria o Secundaria?
Autor: Francisco Riquelme O. Residente Medicina Familiar UC.
Editor: Dra. Solange Rivera M. Docente Medicina Familiar UC.
Introducción y epidemiología
Cefalea se define como malestar o dolor referido a varias partes de la cabeza que no está limitado a áreas de distribución de nervios1. Por lo tanto, es ocasionada por tracción, desplazamiento, inflamación o contracción muscular de estructuras sensibles de la cabeza (intra o extra craneanas).
Se estima que alrededor de un 95% de las mujeres y un 91% de los hombres jóvenes presentan un episodio de cefalea a lo largo del año. De todos ellos, un 15% aproximadamente consultan por este motivo 1. En APS en Chile, la mayoría de las consultas de causa neurológica son atribuidas a cefalea 2.
Clasificación
Como enfrentamiento práctico y de acuerdo a la Clasificación Internacional de Cefaleas (Asociación Internacional de Cefalea) 3 las podemos clasificar en:
Primarias o sin causa estructural o metabólica (ejemplo: migraña, cefalea tensional, cefalea cluster, entre otras).
Secundarias, donde la cefalea es un síntoma de una patología subyacente (ejemplo: asociadas a alteraciones vasculares como hemorragia subaracnoidea, asociadas a causas intracraneales no vasculares como tumores cerebrales, asociadas a causas metabólicas como hipoglicemia, entre otras) 4.
Las cefaleas primarias representan entre un 64-98% de las consultas en Servicios de Urgencia 5.
Entonces, ante un paciente que consulta por cefalea ¿Es primaria o secundaria?
Así como frente a otros síntomas, las herramientas que tenemos para poder hacer el diagnóstico diferencial son la anamnesis, examen físico y exámenes complementarios 1.
En relación a la anamnesis, podría ser útil preguntar: ¿Es la primera o peor cefalea que ha tenido? (cuadro de reciente comienzo o crónica), ¿dónde, cómo y qué provoca el dolor? (localización, intensidad, precipitantes, agravantes), ¿forma de inicio? (ictal o gradual), ¿comorbilidades, fármacos asociados?, ¿antecedentes de trauma, procedimientos médico / dentales? En el examen físico considerar signos vitales, examen físico general y neurológico. Como exámenes complementarios están las imágenes y laboratorio general.
Ante este amplio escenario, proponemos como enfoque diagnóstico el reconocimiento de banderas rojas para identificar una posible cefalea secundaria.
¿Cuáles banderas rojas debemos identificar?
Las banderas rojas a considerar que son mencionadas en la literatura se resumen en la siguiente tabla:
Inicio Ictal
Empeoramiento de cefalea crónica
Cefalea de frecuencia
e intensidad creciente
Síntomas y signos neurológicos asociados
Síntomas y signos sistémicos asociados
(fiebre, rash, etc.)
Edad mayor de 50 años
Presencia de FRCV, Cáncer,
Inmunosupresión
Edema de papila
Cefalea post traumática
Precipitada por esfuerzo físico, tos, etc.
Existe evidencia respecto a cuáles de éstas tienen mayor valor predictivo para cefalea secundaria. Un estudio retrospectivo 6 publicado en 2003 mostró mediante análisis de regresión multivariado que las banderas rojas con significancia estadística para predecir cefalea secundaria fueron paresia, edema de papila y compromiso de conciencia.
Otro estudio prospectivo publicado en 2006 7 determinó sensibilidad (S), especificidad(E), LR positivo y negativo de algunas variables clínicas. Las variables con significancia estadística detectadas fueron: edad mayor de 50 años (S 51,6%, E 78%, LR + 2,34 (1,73-3,17), LR – 0,62 (0,48-0,81)), inicio ictal (S 65,6%, E 62,4%, LR + 1,74 (1,4-2,17), LR – 0,55 (0,39-0,78)), examen neurológico alterado (S 56,3%, E 84,1%, LR + 3,56 (2,47-5,06), LR – 0,52 (0,38-0,72), y éstas 3 últimas combinadas (S 98,6%, E 34,4%, LR + 1,5 (1,36-1,69), LR – 0,18 (0,08-0,43).
Finalmente, una Revisión Sistemática también publicada en 2006 8 que tuvo dentro de sus objetivos identificar a pacientes a los que se les debe solicitar una neuroimagen, mostró significancia estadística para alta probabilidad pre test de anormalidad intracraneal seria los siguientes:
Caracteristicas Cefalea
LR +
LR –
Cefalea tipo Cluster
10,7 (2.2-52)
0.95 (0.84-1.1)
Examen neurológico alterado
5.3 (2.4-12)
0.71 (0.60-0.85
Cefalea no definida
(no cumple criterios para migraña, cefalea tensional o cluster)
3.8 (2.0-7.1)
0.66 (0.44-0.97)
Cefalea con aura
3.2 (1.6-6.6)
0.51 (0.24-1.1)
Cefalea agravada por el ejercicio o el valsalva
2.3 (1.4-3.8)
0.70 (0.56-0.88)
Cefalea con vómito
1.8 (1.2-2.6)
0.47 (0.29-0.76).
Conclusiones:
Al ser la cefalea un motivo de consulta frecuente en nuestra práctica clínica habitual, es fundamental contar con herramientas clínicas que nos permitan orientar el diagnóstico. En base a la evidencia disponible, podemos concluir que algunas banderas rojas nos podrían ayudar para diferenciar entre cefalea primaria y secundaria, teniendo en la anamnesis y el examen físico nuestro apoyo diagnóstico de primera instancia, lo que nos permitiría orientar el estudio, tratamiento, seguimiento y pronóstico del paciente.
Referencias:
1. Randall C, Evaluation of Acute Headache in Adults, Am Fam Physician 2001; 63:685-92
2. Lavados P, Diagnósticos Neurológicos en la Atención Primaria de Salud en Santiago, Chile, Rev Neurol 2003; 36, 518-522.
3. The International Headache Classification (ICHD-2): http://ihs-classification.org/en/
4. Steiner TJ, Guidelines for All Healthcare Professionals in the Diagnosis and Management of Migraine, Tension-Type, Cluster and Medication-Overuse Headache, BASH, 2007.
5. Toledo J, Cefalea en Urgencias, An. Sist. Sanit. Navar. 2008; 31 (Supl. 1): 75-85
6. Sobri M, Red flags in patients presenting with headache: clinical indications for neuroimaging, The British Journal of Radiology, 76 (2003), 532-535.
7 Locker T, The Utility of Clinical features in Patients presenting with non traumatic Headache: An Investigation of Adult Patients Attending an Emergency Department, Headache 2006; 46:954-961.
8. Detsky M, Does This Patient With Headache Have a Migraine or Need Neuroimaging?, JAMA. 2006; 296(10): 1274-1283.