La fiebre es un motivo de consulta frecuente en pediatría, sin embargo, muchas veces no se logra identificar su etiología en la primera consulta. En este artículo se revisará el enfrentamiento inicial del lactante febril sin foco y la utilidad de los distintos exámenes que se pudiesen solicitar.
5 de diciembre de 2017
INTRODUCCIÓN
La fiebre es un motivo de consulta frecuente en pediatría, y en aproximadamente un 20% de los casos no se logra identificar el foco al momento de la consulta(1). En estos casos, la mayoría de las veces (aprox 70%) corresponderá a una infección viral autolimitada, pero en un 10-25% de estos casos podría deberse a una enfermedad bacteriana grave (EBG), por lo que es de suma importancia saber reconocer signos de alarma y en qué casos ahondar el estudio.(2)
Definiciones(3)
- Fiebre: temperatura central mayor o igual a 38°C. Se acepta que el gold standard de medición indirecta es la temperatura rectal, ya que las mediciones en otros sitios (axilar, oral, timpánica) varían en relación a otros factores, siendo menos precisas.
- Fiebre sin foco: cuando luego de una anamnesis y examen físico acabados, no se encuentra el origen de la fiebre. Esta definición es clínica, no incluye exámenes de laboratorio ni imágenes.
- Bacteremia oculta: presencia de bacterias en la sangre de paciente con buen estado general.
- Aspecto séptico: se refiere a un paciente que presenta letargia, mala perfusión, respiración anormal o cianosis, en el contexto de un proceso infeccioso.
- Sepsis: presencia de bacterias en la sangre en un lactante o niño con aspecto tóxico.
ENFRENTAMIENTO INICIAL
- Anamnesis: Estará centrada en corroborar la existencia de fiebre y en orientar un posible foco.
Es importante preguntar cómo y dónde se midió la temperatura. Usar la mano como toma de temperatura tiene baja sensibilidad y especificidad, por lo que siempre se debe confirmar con un termómetro. La temperatura rectal es considerada gold standard, mientras que los otros sitios (axilar, oral, timpánica) son más inexactos ya que se pueden alterar por otros factores.(4)
No hay estudios concluyentes que permitan aumentar la sospecha de EBG según la duración de la fiebre.(5)
- Examen físico: Debe ser minuciosos y orientarse hacia la búsqueda del foco.
Una revisión sistemática(6) mostró que tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo, había mayor riesgo de EBG en lactantes que presentaban:
- Convulsiones (OR 15, IC 6-37)
- Conciencia disminuida o letargia (OR 7, IC 3-16)
- Cianosis (OR 14, IC 16-117)
- Llene capilar enlentecido (OR 11, IC 5-22)
- Taquipnea (OR 3, IC 2-4)
Los niños con aspecto séptico deben ser derivados a urgencia para estudio completo e inicio de antibióticos endovenosos.
- Estudio:
Como orientaciones generales es clave recordar:
- Los recién nacidos se deben estudiar siempre con exámenes buscando parámetros inflamatorios elevados, y cultivos de orina, sangre y punción lumbar, dado su alto riesgo de EBG y clínica poco específica.
- Los lactantes entre 1-3 meses se estudian siempre con parámetros inflamatorios y exámenes de orina. Los hemocultivos y la punción lumbar podrían esperar y tomarse sólo en caso que el lactante se hospitalice, antes de iniciar tratamiento antibiótico empírico.
- En el caso de lactantes mayores de 3 meses los exámenes a realizar dependerán de la clínica y de las preferencias de los padres.
La Tabla 1 presenta un resumen de los exámenes posibles a realizar en el contexto de un paciente con un síndrome febril de foco desconocido y su utilidad en su abordaje.
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Examen
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Utilidad en síndrome febril sin foco
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Hemograma
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- Un recuento de leucocitos > 15.000/mm3 tiene un OR de 2.85 para presentar una EBG.(7)
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PCR
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- Puede elevarse en enfermedades bacterianas y virales, su peak es a las 36-50 horas.(8)
- Tomando como punto de corte 80 mg/l, tiene una sensibilidad de 83% y una especificidad de 69% para detectar EBG.(9)
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Test virales
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- Una infección viral confirmada en el hogar de un lactante febril sin foco podría ser factor protector de EBG (OR 0.35).(7)
- Podrían ser considerados en lactantes > 3 meses de buen aspecto, con historia sugerente de infección viral, tomando en cuenta epidemiología, y con observación y control posterior.
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Radiografía de tórax
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- No se recomienda en niños sin síntomas respiratorios ya que suele ser normal.(10)
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Exámenes de orina
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- Las infecciones urinarias (ITU) son causantes del 7% de los síndromes febriles sin foco.(11)
- En recién nacidos puede haber ITU a pesar de tener sedimento de orina normal, por lo que siempre se debe tomar junto a urocultivo.
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Hemocultivo
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- Se estima que alrededor del 1-3% de los lactantes con fiebre sin foco tienen una bacteremia (hemocultivo positivo).
- Se recomienda tomar siempre en recién nacidos, lactantes con aspecto tóxico, y cuando exista recuento de leucocitos mayor a 15.000/mm3.(12)
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Punción lumbar
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- En menores de 1 mes se debe realizar siempre, ya que tienen un examen físico poco específico que no permite sospechar meningitis sólo por la clínica.(4)
- En lactantes entre 1 y 3 meses no hay consenso acerca de la conducta.
- En mayores de 3 meses no se recomienda a menos que exista examen neurológico compatible con meningitis.
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Fuente: Diseño propio a partir de las referencias citadas.
EN RESUMEN:
A pesar de los avances de la medicina, el síndrome febril sin foco en los lactantes sigue siendo un desafío para el médico que se ve enfrentado a pacientes pediátricos.
Si bien hay casos en los que será mandatorio realizar ciertos exámenes, la gran mayoría de las veces el dilema será diferenciar entre un verdadero síndrome febril sin foco y una consulta por infección viral demasiado precoz donde aún no han aparecido otros síntomas. En este último caso será importante tener en cuenta los signos de alarma tanto a la historia como al examen físico, y por lo tanto la toma de exámenes o re-controlar al paciente dependerán del criterio clínico del médico y de los temores o expectativas de los padres.
REFERENCIAS
- Rodrigo Gonzalo de Liria, M. Méndez Hernández. Fiebre sin foco. [ed.] Asociación Española de Pediatría. 2011, Protocolos diagnóstico- terapéuticos de la AEP: Infectología pediátrica.
- Budnik, Isolda, Sandoval, Alejandra, Prado, Alejandra, Labbé, Marcela, Peña, Anamaría, & Viviani, Tamara. (2017). Bacteriemia oculta en niños atendidos en el Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río: Experiencia post vacuna neumocóccica conjugada. Revista chilena de infectología, 34(2), 133-140
- Ruiz Contreras J, Albañil Ballesteros MR. Abordaje del niño con fiebre sin foco. En AEPap ed. Curso de Actualización Pediatría 2015. Madrid: Lúa Ediciones 3.0; 2015. p. 31-8.
- Avner, J.R. Acute fever. Pediatrics in review. 2009; 30:5-13.
- Elshout G., Monteny M., van der Wouden J.C., Koes B.W., Berger M.Y. Duration of fever and serious bacterial infections in children: A systematic review. BMC Fam. Pract. 2011;12:33.
- Van den Bruel, Ann et al. Diagnostic value of clinical features at presentation to identify serious infection in children in developed countries: a systematic review. The Lancet , Volume 375 , Issue 9717 , 834 – 845
- Torregrosa, Carolina, García R, Cristian, Sciarotta, Juan, Vay, Carlos, Caíno, Silvia, & Ellis, Alejandro. (2010). Factores asociados a riesgo de infección bacteriana grave en niños bajo 24 meses de edad, internados por fiebre sin foco aparente. Revista chilena de infectología, 27(4), 308-314
- Peltola H, Jaakkola M. C-reactive protein in early detection of bacteremic versus viral infections in immunocompetent and compromised children. J Pediatr 1988; 113:641.
- Van den Bruel A, Thompson MJ, Haj-Hassan T, et al. Diagnostic value of laboratory tests in identifying serious infections in febrile children: systematic review. BMJ 2011; 342:d3082.
- Hamilton JL, John SP. Evaluation of fever in infants and young children. Am Fam Physician. 2013 Feb 15;87(4):254-60.
- Brockmann V, Pablo, Ibarra G, Ximena, Silva W, Ignacia, & Hirsch B, Tamara. (2007). Etiología del síndrome febril agudo sin foco en niños bajo 36 meses de edad que consultan a un servicio de urgencia. Revista chilena de infectología, 24(1), 33-39.
- Kuppermann N, Fleisher GR, Jaffe DM. Predictors of occult pneumococcal bacteremia in young febrile children. Ann Emerg Med. 1998; 31(6):679-687