Medicina Familiar
ENFRENTAMIENTO DEL HOMBRO DOLOROSO
ENFRENTAMIENTO DEL HOMBRO DOLOROSO Autores:Autor: Dr. Nicolás Barticevic. Residente Medicina Familiar UC.Editor: Dra. Luz Eugenia Montero. Docente Medicina Familiar UC.
Introducción
El dolor de hombro es un motivo de consulta frecuente en APS, y representa una carga importante de enfermedad por la discapacidad asociada i.
En nuestra práctica clínica estamos cotidianamente enfrentados al desafío de hacer un correcto diagnóstico diferencial para ofrecer a nuestros pacientes una terapia adecuada y derivar oportunamente al nivel secundario en los casos necesarios.Generalidades
Entre los factores de riesgo para este síndrome destacan los factores ocupacionales, especialmente el desempeño de movimientos repetitivos. La edad y el sexo femenino se han visto asociados en algunos estudios. No son factores de riesgo ni el peso, ni la talla, ni el hábito tabáquico ii.
Respecto al pronóstico, el 50% de los casos se recupera completamente a los 6 meses. Esta proporción aumenta solo hasta un 60% después de un año iii. Los factores asociados a cronicidad son el dolor de alta intensidad, dolor de más de 1 año de evolución, y dolor concomitante de cuello iv. Además hay factores personales asociados como la somatización, la kinesiofobia y el pensamiento catastrófico v.
Hay una gran lista de diagnósticos diferenciales para el dolor de hombro, y múltiples formas de clasificar estas etiologías. Aquí adoptamos un enfoque pragmático centrado en la resolutividad y el reconocimiento de banderas rojas para la derivación oportuna.
Los síndromes dolorosos en orden de frecuencia son el dolor referido del cuello, el síndrome sub-acromial, y la capsulitis adhesiva. Otras causas a tener en cuenta son la inestabilidad, y la enfermedad acromioclavicular. Enfermedades raras a considerar dentro del diagnóstico diferencial son la artrosis de hombro y la polimialgia reumática vi.Enfrentamiento Diagnóstico
A continuación se seguirán los pasos del algoritmo propuesto al final, que es una adaptación del propuesto por la Oxford Elbow and Shoulder Clinic.Paso 1: Dolor Referido del Cuello
Lo primero es descartar que el dolor sea irradiado del cuello. Esto no siempre es posible. El dolor reproducido a la palpación o movilización del cuello es sugerente, pero no existen maniobras específicas para esta tarea al examen físico.Es importante el examen neurológico de la extremidad para diagnosticar radiculopatías o mielopatías que pueden manifestarse por dolor. Habitualmente en estos casos el dolor se irradiará bajo el codo.
Al examen físico, la maniobra de Spruling (compresión axial de la columna cervical con reproducción del dolor) tiene una especificidad de 93% para radiculopatía cervical. Sin embargo, su sensibilidad es de sólo 30% vii.
La RNM está recomendada en caso de radiculopatía. La radiografía cervical no aporta información relevante en estos casos ya que los cambios degenerativos se encontrarán en un gran porcentaje de la población, incluso asintomática viii.Paso 2: Inestabilidad
La inestabilidad es frecuente en pacientes jóvenes ( 60 años, la probabilidad de rotura sigue siendo de 98%. Si no tiene ninguno de estos signos, la probabilidad de rotura es sólo de un 5% xv.
Para confirmar la rotura se puede solicitar una Resonancia Nuclear Magnética o una Ecografía. Ambos son similares en sus propiedades diagnósticas, aunque la ecografía es operador dependiente. (LR+ 20; LR- 0,12) xvi.Conclusiones:
El diagnóstico diferencial del Hombro Doloroso es eminentemente clínico, requiriendo poco apoyo de imágenes. Uno de las dificultades del proceso es el diagnóstico diferencial con patología cervical.
Hay que tener en mente algunas banderas rojas, y algunas enfermedades que tienen manejo o evolución especial: la capsulitis adhesiva, la inestabilidad y la enfermedad acromioclavicular.Algoritmo:
Adaptado del algoritmo propuesto por la Oxford Shoulder and Elbow Clinic xviiREFERENCIAS
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