Medicina Familiar
La hemorragia digestiva (HD) se define como la emisión de sangre acompañando al vómito o a través del ano. La incidencia en niños es desconocida, pero sabemos que la mortalidad es muy baja. En este artículo revisaremos algunas recomendaciones para abordarla en APS.
Julio 2021
INTRODUCCIÓN
Se define hemorragia digestiva (HD) como la emisión de sangre acompañando al vómito o a través del ano. Se identifican, además, distintos términos. (2)
● Hematemesis: emisión de sangre roja o digerida (oscura) mezclada con el vómito.
● Rectorragia: emisión de sangre roja por el ano, con o sin emisión de heces.
● Hematoquecia: emisión de sangre roja mezclada con las heces.
● Melena: presencia de sangre oscura (negra) en las heces.
La mayoría de las entidades que producen HD en un niño no conducen a una inestabilidad hemodinámica ni llegar a requerir un tratamiento quirúrgico, por cuanto no se trata de hemorragias masivas. A pesar de esto, generan mucha ansiedad entre cuidadores y tratantes (1)
ENFRENTAMIENTO
Para iniciar el estudio de una HD es recomendable realizarse 4 preguntas:
1. ¿CÓMO ESTÁ LA HEMODINAMIA DEL PACIENTE?
La evaluación inmediata de la situación hemodinámica de un paciente con hemorragia gastrointestinal constituye la primera actuación en el estudio diagnóstico, prestando especial atención a la presencia de signos de shock o anemia. Al respecto:
○ Los signos vitales deben medirse con el paciente tumbado y de pie para detectar los cambios ortostáticos.
○ La taquicardia es el indicador más sensible de hemorragia aguda y grave. La hipotensión y el relleno capilar lento son signos de hipovolemia y shock.(1,2)
○ El examen físico debe ser exhaustivo, con énfasis en sangrados, desde la mucosa oral hasta zona anal. (3)
2. ¿ES SANGRE REALMENTE?
Es importante evaluar el color de las deposiciones, ya que hay varios elementos que lo pueden alterar. Se pueden teñir de rojo con alimentos como la betarraga y colorantes artificiales, y de negro al ingerir preparaciones con bismuto, carbón activado, arándanos azules, hierro y verduras verdes oscuro. (4)
Para definir esto es útil realizar el test de Guayaco, un test simple y barato que confirmará la presencia de sangre en deposiciones (2). Su interpretación debe ser cuidadosa, recordando los falsos positivos y falsos negativos del test: (1,5)
● Falsos Positivos: Fármacos (Aspirina/AINES); alimentos (carnes, coliflor, melón, brócoli, uvas)
● Falsos Negativos: Ingesta vitamina C, tránsito intestinal lento, sobrecrecimiento bacteriano, almacenamiento de muestra >4 días
3. ¿ES SANGRADO DE ORIGEN DIGESTIVO?
Una vez que confirmamos que hay sangrado, es importante confirmar que este sea del tubo digestivo. Algunos diagnósticos diferenciales relevantes son: deglución de sangre materna, epistaxis, complicaciones de amigdalectomía y sangrado vaginal. (2,7)
4. ¿ES UNA HD ALTA O BAJA?
4.1 Hemorragia digestiva alta (HDA)
Es el sangrado que se origina sobre el ángulo de Treitz. Es una entidad poco frecuente en pediatría, pero que genera gran preocupación a los padres. Su forma de presentación puede ser como hematemesis y/o melena. (7)
En la tabla 1 se resumen las principales etiologías de HDA según grupo etario. (8)
Tabla 1: Principales etiologías de HDA según grupo etario
| Causas más frecuentes | Causas menos frecuentes | |
| Recién nacido |
Sangre materna deglutida |
Deficiencia de vitamina K |
| Lactantes |
Esofagitis por RGE |
Gastritis o úlcera de estrés |
| Niños/adolescentes |
Sd. Mallory Weiss |
Úlcera de estrés |
Fuente: Elaboración propia a partir de referencias citadas.
La tabla 2 resume algunas estrategias para orientar el diagnóstico diferencial de un niño con una HDA:
Tabla 2: ¿Cómo orientar el diagnóstico diferencial de un niño con una HDA y cómo actuar?:
| Condición | Edad y clínica del paciente | ¿Qué hacer? |
|
Deglución sangre materna |
RN, regurgitación de contenido hemático, deposiciones sin contenidos patológicos, buen estado general, alimentado con LM. | Mejorar la técnica de lactancia. |
|
Gastritis por AINE |
Cualquier edad. Dolor abdominal epigástrico, que cede con alimentos y se exacerba con ayuno. Antecedentes de consumo de AINE. | Evaluación hemodinámica del paciente. Suspender AINE. |
| Síndrome Mallory Weiss | Más frecuente en lactantes. Vómitos frecuentes que producen laceración de mucosa esofágica. | No suelen repercutir en hemodinamia. |
| Varices esofágicas | Paciente con antecedentes de cirrosis hepática que comienza con hematemesis y melena. Ascitis, hepatoesplenomegalia. | Estabilización. |
Fuente: Elaboración propia a partir de referencias citadas.
4.2 Hemorragia digestiva baja (HDB)
Es el sangrado bajo el ángulo de Treitz. Es un hallazgo frecuente en pediatría. Se manifiesta como hematoquecia o rectorragia. (4,8)
Las causas más frecuentes de HDB se resumen en la tabla 3. (8)
Tabla 3: Principales etiologías de HDB según grupo etario:
| Recién nacido | Lactantes | Preescolares | Escolares/adolescentes |
|
Fisuras anorrectales |
Fisuras anales |
Fisuras anales |
Fisuras anales |
Fuente: Elaboración propia a partir de referencias citadas.
La tabla 4 resume algunas estrategias para orientar el diagnóstico diferencial de un niño con una HDB:
Tabla 4: ¿Cómo orientar el diagnóstico diferencial de un niño con una HDB y cómo actuar?:
| Condición | Edad y clínica del paciente | ¿Qué hacer? |
| Enterocolitis necrotizante | Recién nacido en malas condiciones, vómitos, distención abdominal. (8) | Radiografía abdomen simple, gas intestinal alterado, neumatosis intestinal y gas en el sistema porta. Estabilización. Si hay perforación requiere tratamiento quirúrgico. |
| Colitis infecciosa | Cualquier edad. Disentería, dolor abdominal, fiebre. (4,8) | Solicitar cultivo de deposiciones + tinción campylobacter. Manejo de deshidratación. Tratar si: disentería y/o diarrea acuosa severa con etiología bacteriana o parasitaria documentada. |
| Fisura anal | Es la causa más frecuente de HDB en todas las edades. Se manifiesta con dolor que acompaña la defecación, esfuerzo defecatorio, rigidez de las piernas o arqueamiento de columna, y estrías de sangre en las deposiciones o en papel higiénico. (4,11) |
Diagnóstico: examen físico. Manejo: baños de asiento caliente, ungüento analgésico (nifedipino) y ablandador de heces (PEG). |
| Invaginación intestinal | Más frecuentes en lactantes y preescolares. Dolor abdominal súbito, intenso, deposiciones como mermelada de grosella. |
Diagnóstico: eco abdominal (12) Tratamiento médico: reducción neumática por vía rectal. Quirúrgico: perforación, peritonitis, shock, fracaso tratamiento médico. |
| Vólvulo intestinal/ malrotación | Más frecuente en RN. Vómitos biliosos o verde oscuro, dolor abdominal cólico, rectorragia. (4,12) |
Diagnóstico: Radiografía Esófago-estómago/duodeno (EED). |
| Proctocolitis alérgica | Más frecuente en lactantes. Deposiciones con estrías sanguinolentas y/o con mucosidad. Pueden tener cólicos, reflujo gastroesofágico, vómitos, diarrea o dolor con la defecación. (6) (Andrés Gonzalez). | Dg: dieta exclusión de alimento que produce reacción. Más frecuente la proteína de la leche de vaca. |
RESUMEN
La hemorragia digestiva es una patología poco frecuente en niños. El diagnóstico diferencial se debe orientar de acuerdo con la edad del paciente.
Es clave un abordaje que integre las 4 preguntas clave en la evaluación en estos casos: ¿cómo está la hemodinamia del paciente?; ¿es sangre?; ¿es sangrado digestivo?; ¿Es una HD alta o baja?; y de esta manera guiar nuestro actuar clínico.