Medicina Familiar
Enfrentamiento a un primer episodio convulsivo en atención primaria
Enfrentamiento a un primer episodio convulsivo en atención primaria
Autor: Dr. Diego Justiniano B. Residente Medicina Familiar Mención Adulto
Editor: Dra. Solange Rivera M. Docente Medicina Familiar PUC
Introducción:
Una convulsión es un brusco cambio del comportamiento, un episodio de funcionamiento neurológico anormal, que es consecuencia de una disfunción cerebral por una inapropiada descarga eléctrica neuronal1.
El 2-5% de la población puede presentar una convulsión no febril en su vida.
Representan un 1-2% de todas las consultas en SU2. En Chile, no existen estadísticas sobre convulsiones pero si de epilepsia con una prevalencia de 10.8 a 17 por mil habitantes y la incidencia de 114 por 100.000 habitantes por año3.
En relación a epilepsia, el rol del médico en Atención Primaria es principalmente realizar el diagnóstico positivo de los eventos que son posibles de confundir con una crisis epiléptica, como síncope, crisis conversivas, lipotimia, crisis de pánico, hipoglicemias y derivar a todos los pacientes con primer episodio convulsivo cuya sospecha sea crisis epiléptica no provocada 4.
Definiciones:
El principal objetivo frente a una primera convulsión es resolver si ésta es resultado de una causa sistémica tratable o es producto de una disfunción del sistema nervioso central (SNC), y en ese caso, determinar el origen de la patología cerebral. Las convulsiones provocadas presentan una causa orgánica identificable, generalmente una anormalidad de características transitorias. Tienen una relación menor a una semana de la causa de origen. El objetivo del tratamiento es tratar la enfermedad de base5. Las convulsiones no provocadas (o epilépticas) no tienen una causa clara identificable, y si la tienen, esta es remota5.
¿Es ésta una crisis convulsiva?
Se deben objetivar las características clínicas, mediante una anamnesis detallada del paciente y testigos, y un adecuado examen físico y neurológico. Cuáles eran las circunstancias previas a la crisis, cual fue el comportamiento durante la crisis (ictal) y post-ictal. Si ha presentado cuadros similares previamente. Si existen síntomas sugerentes de un aura1, si el inicio fue focal o generalizado y si presenta la secuencia en fases características: atónica, tónica, mioclónica, tónico-clónica.
Existen desencadenantes de crisis definidos, pese a que la mayoría de los pacientes epilépticos no identifica causa. Dentro de ellos, estado emocional intenso, estrés, ejercicio físico, música a alto volumen, luces intermitentes, privación de sueño, fiebre, período menstrual, lectura1.
Como diagnósticos diferenciales, en adultos y jóvenes se señalan: síncope vasovagal, alteraciones psicógenas, crisis conversivas. Otras menos frecuentes: trastornos del sueño, movimientos paroxísticos, migrañas con aura. En adultos mayores, destacan eventos neurológicos, accidentes isquémicos transitorios, síncopes cardiogénicos o delirium6.
Algunas pautas orientadoras se describen en la siguiente tabla:
DIAGNÓSTICO
SINTOMAS O SIGNOS ASOCIADOS
Síncope vasovagal
Difícil de distinguir, sobre todo sin testigos. Pueden presentar mioclonías, movimientos clónicos o distónicos. Rara vez duran más de 10 segundos, y no tienen secuencia de fases. La caída es con atonía. Fase previa: ortostatismo prolongado, dolor físico, emoción2.
Crisis psicógenas
Incluyen alucinaciones, crisis de pánico, ansiedad, estrés post traumático.
Crisis conversivas
Atonía generalizada por minutos de duración. Hipertonía generalizada, discordancia entre elementos semiológicos. Alta frecuencia de crisis, aparentes severas, sin secuelas.
¿Cuál es la causa de la convulsión?
Convulsiones provocadas: hipoglicemia, hiperglicemia, traumatismos recientes o remotos, hemorragia intracraneal, lesiones estructurales, infecciones, hiponatremia. Hipocalcemia como causa rara, insuficiencias renal y hepática, hipoxia, uso o abstinencia de drogas o medicamentos, eclampsia1,7. El estudio inicial podría comprender al menos: glicemia, electrolitos plasmáticos, hemograma4.
EEG: se recomienda en todos los pacientes. El gold estándar es el EEG con video. No se debe realizar un EEG a pacientes en que la semiología del evento sugiere claramente otra etiología3,4.
Hay algunas condiciones en que se deben realizar neuroimágenes en forma inmediata, con riesgo de una patología aguda intracraneal: SIDA, TEC, primer episodio en paciente mayor de 40 años, fiebre, uso de TACO, cáncer, déficit neurológico focal, crisis parcial, persistencia de alteración de conciencia, cefalea persistente7.
Conclusiones:
Las convulsiones tienen una variedad de diagnósticos diferenciales, siendo los más comunes las crisis psicógenas y el síncope en los adultos y jóvenes. Tienen distintas formas de presentación y variadas causas. Se deben preguntar dirigidamente la presencia de crisis previas. Se deben realizar estudios básicos para identificar causas sintomáticas. No se debe indicar tratamiento en crisis aguda, a menos que sea un status.
Todo paciente con sospecha de primera crisis convulsiva sin causa tratable, debe ser estudiado con EEG, y derivado al Neurólogo.
Referencias
Schachter S. Evaluation of the first seizure in adults. UpToDate 17.1 2009
Adams S. Evaluation of a First Seizure. Am Fam Physician 2007;75:1342-1347, 1348
Ministerio De Salud. Guía Clínica Epilepsia en el adulto. Santiago: Minsal, 2009
Krumholz A. Practice Parameter: Evaluating an apparent unprovoked first seizure in adults (an evidence-based review).Neurology 2007;69;1996
Seneviratne U. Management of the first seizure: an evidence based approach. Postgrad Med J 2009;85:667–673
Serrano-Castro PJ et al. Guía de práctica clínica de consenso de la Sociedad Andaluza de Epilepsia para el diagnóstico y tratamiento del paciente con una primera crisis epiléptica en situaciones de urgencia. REV NEUROL 2009; 48 (1): 39-50
Tintinalli. Emergency Medicine Manual, 6th Edition. Chapter 146. 2007