Medicina Familiar
ENFERMEDAD HEPÁTICA CRÓNICA, ¿CUÁL ES NUESTRO ROL EN APS?
ENFERMEDAD HEPÁTICA CRÓNICA, ¿CUÁL ES NUESTRO ROL EN APS?Autor: Dra. Claudia Wellmann M., Residente Medicina Familiar PUC Editor: Dr. Alfredo Rodríguez N., Docente Departamento Medicina Familiar PUC
Introducción
La enfermedad hepática crónica es aquella patología que afecta al hígado por más de 6 meses cuyos síntomas dependen del grado de daño existente. El cambio histológico final de este proceso es lo que conocemos como cirrosis hepática.1-2
El daño hepático crónico y cirrosis son causas importantes de mortalidad a nivel mundial. Se estima que el año 2010 representaron el 2% de todas las muertes.3 En Chile se encuentran dentro de las primeras 10 causas de mortalidad específica y son la tercera causa de pérdida de años de vida saludable en hombres. 4 -5
Las etiologías de esta enfermedad son variadas y sus prevalencias cambian ampliamente según el grado de desarrollo del país en el que se evalúen.3 En Chile la principal causa es el consumo de alcohol que se estima explica el 50% de la mortalidad por cirrosis. Le sigue la Hepatitis C, enfermedad por depósito de grasa no alcohólica, causas autoinmunes entre otras.6-7Evolución de la enfermedad
El desarrollo de daño estructural hepático es insidioso y lento, produciéndose habitualmente en décadas. Los síntomas dependen del grado de daño en los hepatocitos, por ende del grado de disfunción hepática e hipertensión portal existente. Esto hace que los pacientes sean asintomáticos hasta llegar a etapas avanzadas de la enfermedad como lo es la cirrosis. Entender la historia de la enfermedad es fundamental ya que nos permite diferenciar la etapa en la que está el paciente y realizar acciones acorde a eso. En etapas precoces (fibrosis) la reversibilidad es mayor con tratamiento adecuado. Por el contrario, en etapa de cirrosis, la reversibilidad es baja y es en esta etapa en la que se produce la mayor morbi-mortalidad debido a la hipertensión portal. Detectar al paciente en etapa de cirrosis inicial, permite identificar el momento oportuno para iniciar tamizaje y prevención de complicaciones.8
Figura 1: Historia natural de Enfermedad hepática crónica
http://www.nature.com/nri/journal/v14/n3/fig_tab/nri3623_F1.html
Diagnóstico en APS
Para el diagnóstico del grado de daño hepático, el test considerado gold standard actualmente es la biopsia hepática. Este procedimiento no es un examen perfecto dado los riesgos, costos, errores de muestreo y de análisis que presenta. Lo anterior hace que en la práctica se utilice una suma de herramientas tanto clínicas como de laboratorio con el fin de hacer biopsia sólo en casos puntuales de duda diagnóstica.8-9
Una revisión sistemática del año 2012 revisó indicadores clínicos y de laboratorio que permitieran identificar pacientes con cirrosis. Entre sus resultados destaca que los hallazgos al examen físico que mejor predicen cirrosis son: venas abdominales distendidas, encefalopatía, disminución vello corporal y ascitis, siendo elementos con alta especificidad y regular sensibilidad al ser reflejo de etapas avanzadas de la enfermedad. Dentro de los elementos de laboratorios los con mejores rendimiento diagnóstico son el INR prolongado y plaquetas bajas (INR prolongado LR (+) de 5, Plaquetas