Medicina Familiar
Enfermedad de Altura, parte II.
Enfermedad de Altura, parte II.
Autor: Dr. Benjamín Donoso R. Residente Medicina Familiar UC. Editora: Solange Rivera M. Docente Medicina Familiar UC.
Introducción
Como vimos en el primer artículo cerca de un 25% de quienes viajan a alturas mayores a 2500 mts desarrollarán lo que se conoce como mal de alturas o enfermedad aguda de montaña (Acute Mountain Sickness, AMS o EAM en este artículo)(1,4). Esta proporción aumenta para quienes vuelan directamente hasta zonas elevadas (2) y en la medida de que se alcanzan mayores alturas (hasta un 50% a los 5000 msnm) (5,6).
Menos de un 2% de quienes viajan a alturas inferiores a 4000 msnm (10) pueden desarrollar serias enfermedades derivadas de la hipoxia hipobárica, el edema cerebral agudo de altura (High Altitude Cerebral Edema, HACE, y aquí lo denominaremos ECA) y el edema pulmonar agudo de altura (High Altitude Pulmonary Edema, HAPE, EPA para nosotros), ambos potencialmente fatales y prevenibles con el ascenso graduado.
Recordemos que el ascenso produce una serie de cambios fisiológicos tales como hipoxia hipobárica, taquipnea, aumento de la diruresis, hemoconcentración y taquicardia. Enfermedades de Altura
Existe un término colectivo llamado “enfermedad de altura” (EA) que agrupa los síndromes desarrollados por los viajeros no aclimatados y que incluye los ya mencionados EAM, ECA y EPA. Además, existen otras patologías que deben mencionarse y que no serán tratadas en esta revisión, entre ellas la cefalea por altura (High Altitude Headache, HAH), el edema periférico, la retinopatía y la queratitis por RUV, el tromboembolismo , los sindromes cerebrovasculares y las faringitis y bronquitis de altura (2,9).
Se han descrito algunos factores de riesgo asociados al desarrollo de enfermedades de altura, los que se enumeran en la siguiente tabla:
Tabla 2: Factores de riesgo para desarrollar enfermedad de altura (EA) (1,2,5)
Velocidad de ascenso
Altura alcanzada (altura a la que se duerme)
Factores individuales de susceptibilidad
Residencia permanente a < 900 msnm
Antecedente de EA previa
Enfermedades preexistentes
Ejercicio intenso previo a la llegada
Enfermedad Aguda de Montaña (EAM) y Edema Cerebral de Altura (ECA)
La EAM aparece típicamente dentro 6 y 12 horas después de llegar a cierta altitud (2,5), pudiendo ocurrir tan temprano como una hora o hasta 36 horas (1) y se caracteriza por síntomas inespecíficos y escasos hallazgos al examen físico. Los síntomas principales son la cefalea como síntoma cardinal (bifrontal, agravada con el movimiento y maniobra de Valsalva, (8) y los síntomas acompañantes la anorexia, náuseas, vómitos, fatiga y malestar general, mareos y alteración del sueño, no debiendo todas ellas estar presentes (2). Los síntomas se exacerban durante la mañana (1) y puede existir confusión con otros diagnósticos tales como deshidratación, consumo de alcohol, agotamiento, hipotermia, la denominada “resaca” (hangover), migraña, infecciones virales o del SNC y alteraciones electrolíticas, entre otros (1,2,5).
El consenso de Lake Louise definió la EAM como la presencia –en una persona no aclimatada que asciende a más de 2500 msnm - de cefalea acompañado de uno o más de los siguientes: síntomas gastrointestinales (anorexia, náuseas, vómitos), insomnio, mareos y laxitud o fatiga (5 ), (tabla 3),pudiendo clasificarse según su severidad (tabla 4)
Tabla 3: Comité de Consenso de Lake Louise (1991) (9).
Todos los criterios de 1 a 3 más al menos uno de los síntomas de a-d
Criterios:
1. reciente ascenso
2. al menos varias horas a mayor altura
3. cefalea
Síntomas
a. molestias gastrointestinales
b. fatiga o debilidad
c. mareos
d. dificultad para dormir
Tabla 4: Severidad EAM
Clasificación de la enfermedad aguda de montaña usando la puntuación del score de Lake-Louise
cefalea
Ausente
Leve
Moderada
Severa (incapacitante)
0
1
2
3
Síntomas gastrointestinales
Apetito como habitualmente
Poco apetito o náuseas
Náuseas moderadas o vómitos
N-V incapacitantes, no puede alimentarse
0
1
2
3
Fatiga y/o debilidad
Ausencia de cansancio
Fatiga o debilidad leve
Fatiga o debilidad moderada
Fatiga o debilidad severa o incapacitante
0
1
2
3
Vértigos /mareos
Ausentes
Vértigo leve(ocasional)
Vértigo moderado
Vértigo severo incapacitante
0
1
2
3
Alteraciones del sueño
Duerme como habitualmente
No duerme como habitualmente
Se despierta muchas veces, sueño nocturno escaso
No puede dormir
0
1
2
3
Clasificación del mal agudo de montaña
LEVE 1-4 puntos
MODERADO 4-6 puntos
SEVERO > 6 puntos
La aparición de los síntomas más de 3 días después de la llegada, la ausencia de cefalea, la respuesta rápida a la administración de líquidos o reposo y la ausencia de respuesta al descenso, oxígeno o dexametasona hacen pensar en otros diagnósticos probables. El cuadro tiende a ser autolimitado si el afectado detiene el ascenso.
El edema cerebral agudo (ECA) se considera como la etapa avanzada o final de EAM, siendo precedido por EAM o EPA (2,5) y se caracteriza por la presencia de ataxia, alteraciones de conciencia o ambos y que pueden progresar hasta el coma y la muerte. El examen físico puede demostrar edema de papila o hemorragias retinales al examen de fondo de ojo, ataxia y ocasionalmente déficits neurológicos (2) o parálisis de nervios craneales (5). Progresa en horas o días y puede ser fatal por la posibilidad de herniación cerebral. (5)
Se ha propuesto un modelo fisiopatológico (Hackett y Roach 2001) donde la hipoxemia sería el factor inicial que desencadenaría a través de respuestas hemodinámicas y neurohumorales un aumento del flujo sanguíneo cerebral y de la permeabilidad de la BHE con consecuente edema cerebral de origen probablemente vasogénico y aumento de la presión intracraneana, especulándose que juegan un rol preponderante el volumen cerebral y la capacidad craneana de compensar este exceso de LCR redistribuyendo flujos (2, 5).
Se cree que algún grado de edema cerebral leve es la causa de la cefalea como síntoma predominante de la EAM, si bien existen escasas evidencias objetivas de la existencia de este edema cerebral en los pacientes afectados.
En Resumen
Existe un término colectivo llamado “enfermedad de altura” (EA) que agrupa los síndromes desarrollados por los viajeros no aclimatados y que incluye la enfermedad aguda de montaña, el edema cerebral agudo y el edema pulmonar agudo. En este revisión hemos detallado la EAM y el ECA, que son aquellas más frecuentes y parcialmente prevenibles o al menos tratables.
Referencias
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