Medicina Familiar
El niño que sangra y cómo abordarlo puede ser un verdadero desafío para el Médico Familiar, esto debido a lo frecuente de la consulta por estos síntomas en APS y a lo amplio de sus diagnósticos diferenciales. En este artículo revisaremos su abordaje.
Abril 2021
INTRODUCCIÓN
El niño con historia de sangrado puede ser un real desafío diagnóstico dado el amplio rango de posibles causas 1,2,3. Se estima que entre un 26% a un 45% de los pacientes sanos tienen alguna historia de sangrado mucocutáneo, tales como: epistaxis, equimosis de fácil aparición, o sangrado de encías; mientras que entre un 5-10% de las mujeres en edad reproductiva busca algún tipo de atención médica producto de una metrorragia2.
¿CÓMO DIFERENCIAR UN SANGRADO “NORMAL” DE UNO “ANORMAL” EN UN NIÑO? 1,2,3,4
La hemostasia se logra gracias al equilibrio que se produce entre la coagulación y la fibrinólisis, y está compuesta por:
Para evaluar un paciente que sangra es importante orientar el estudio clínico y de laboratorio a diferenciar a qué nivel puede estar alterada la hemostasia.
I.HISTORIA MÉDICA:
La anamnesis completa de un niño que sangra debe considerar:
Tabla 1. Fármacos que pueden causar sangrado2
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Mecanismo de acción
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Fármaco |
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Anticoagulantes |
Heparinas, inhibidores de trombina, cumarínicos. |
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Inhibidores de la función plaquetaria |
Aspirina, AINES, clopidogrel, aceite de pescado, inhibidores de la recaptación de serotonina. |
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Trombocitopenia |
OH, ATB (cefalosporinas, linezolid, nitrofurantoína, penicilina, rifampicina, sulfonamidas, vancomicina), carbamazepina, diuréticos tiazidicos, ácido valproico. |
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Degradación de colágeno |
Cortico esteroides
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Fuente: Elaboración propia a partir de la fuente citada
La historia familiar nos puede dar información importante sobre posibles coagulopatías heredables. Al respecto, se sugiere indagar al menos dos generaciones hacia atrás e incluir familiares de segundo grado. La ausencia de antecedentes familiares no descarta la posibilidad de coagulopatía congénita, dado que existen patologías hereditarias cuyas mutaciones pueden ocurrir de novo, genes con penetrancia incompleta o expresión variable.
Historia del sangrado se sugiere buscar dirigidamente antecedentes familiares de:
La historia del sangrado debe considerar:
Tabla 2. Síntomas orientadores a alteraciones de la hemostasia4
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Hallazgos |
Alteración de la hemostasia primaria |
Alteración de la hemostasia secundaria |
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Petequias |
Es característico |
No se suelen observar |
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Equimosis |
Es característico. Suelen ser pequeños y múltiples |
Común. Suelen ser grandes, y presentarse en número variable |
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Hematoma en tejidos blandos |
Poco frecuente |
Es característico |
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Hemorragias articulares |
No se observa |
Es característico y distintivo de la condición |
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Sangrado retardado |
Poco frecuente |
Frecuente |
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Sangrado excesivo frente heridas pequeñas |
Común y persistente |
Poco frecuente |
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Historia familiar |
Poco frecuente |
Frecuente |
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Sexo del paciente |
Predominante en mujeres |
Se observa predominantemente en varones |
Fuente: Elaboración propia a partir de la fuente citada
Un examen físico cuidadoso es una parte esencial en el diagnóstico de coagulopatías. Al respecto, es importante recordar:
RESUMEN
La aproximación diagnóstica en un niño que consulta en APS por una historia de sangrado requiere de una buena anamnesis, con énfasis en la historia médica, historia familiar, historia de sangrado, descripción de síntomas concomitantes, su temporalidad y proporcionalidad con el estímulo que lo desencadena; y un examen físico riguroso. Esta combinación permite al clínico diferenciar un sangrado normal de uno patológico, orientar su estudio, y anticipar la urgencia con la cual el paciente debe ser derivado.
REFERENCIAS